附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： 　 (公章)
填报日期 　 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报欧亿·体育（中国）有限公司，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
（万元）
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
地
市
级
药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
 　
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果

审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 　 月 　日（公章）
省级药品监督管理部门受理意见
　
　
经办人：
审 批：　 　 年 月 日（公章）
现场检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：
认证机构审核意见
认证机构负责人： 　 　年 月 日（公章）
公示
情况
公示时间
公示形式
经办人： 年 　月 　日
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
省级药监部门审批意见
审查意见
经办人： 年 月 日
审核意见
负责人： 年 月 日
审批意见
审 批： 　年 　月 日（公章）
附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注填报单位： 　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位： （盖章） 　填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注：填报本表是，请将执业药师注