广州市衡建工程检测有限公司 砖、砌块性能检验委托书 委托单编号: HJ-W-0 工程名称 委托单位名称 委托单位电话 见证单位名称 委托人签名 取样见证人证号 委托日期 取样见证人签名 收样人签名 检验形式 □普通 □见证 □其他 检验单位地址 广州市海珠区艺苑路101号 检验单位电话 020-8429610 委托声明 委托方必须保证送检样品是真实的、符合试验要求的； 见证送样时见证员须确保送检样品具有代表性及真实性，送检时必须同时附上见证记录。 委托承诺 本公司在完成试验后7天内出具该委托书的检验报告； 本公司保证按照国家标准、地方标准或欧亿·体育（中国）有限公司标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的、科学的、准确的；保证为委托方实施保密。 付款方式 □取报告时付清 □按合同支付 □其他 检 测 信 息 委托单编号 检验负责人签名 报告格式 □广东省市政统表 □广东省建筑统表 □其他 报告份数：报告一式 份 关于试样 是否保留试样 □是 □否 是否取回试样 □ 是 □ 否 样品状态 □ 正常 □ 异常 报告领取 □ 上门领取 □ 传真 □ 邮寄（欧亿·体育（中国）有限公司请填备注栏） 选择试 验项目 □ 砌墙砖性能试验(GB/T 2542-2003) □蒸压灰砂砖 （GB 11945-1999） □ 砼路面砖试验(JC/T 446-2000) □烧结普通砖 （GB 5101-2003） □ 路缘石试验(JC 899-2002) 样品编号 名称 规格尺寸 (mm) 工程部位 生产厂名 代表数量(块) 批号/ 生产日期 备 注 客户要求