第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治 新疆医科大学　　郑　宏 重点难点 重点：呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压、高血压的原因、临床表现、预防和处理 难点：心肌缺血、体温升高或降低、术中知晓和苏醒延迟的原因、临床表现、预防和处理 第一节 呼吸道梗阻 目 录 分类 急性、慢性；上、下呼吸道；完全、不全性 原因 舌后坠 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 反流、误吸 气管导管位置异常、堵塞、麻醉机故障 气管受压 口咽腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿 喉痉挛、支气管痉挛 呼吸道梗阻 1.舌后坠——最常见 原因：镇静催眠、镇痛药及肌松药→下颌及舌肌松弛 仰卧位时 重力作用 舌坠向咽部 阻塞上呼吸道 呼吸道梗阻 1.舌后坠——最常见 表现 全麻诱导时呼吸囊阻力大 部分阻塞——呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难 完全阻塞——无鼾声，只有呼吸动作而无呼吸交换 SpO2进行性下降 呼吸道梗阻 1.舌后坠——最常见处理 头后仰抬下颏 托下颌 无枕侧卧 口/鼻咽通气道 2.异物阻塞气道 原因：分泌物、脓痰、血液、异物 表现：即刻的机械阻塞——窒息 预防：术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙 呼吸道梗阻 3.反流、误吸 下呼吸道梗阻 原因：抗胆碱药物、阿片类药物、全麻药，特别是肌松药 危害：酸性胃液误吸综合征（Mendelson综合征） 表现：急性支气管痉挛，哮喘，呼吸困难、HR↑，肺水↑、弥漫性湿罗音, PaO2剧烈↓ 呼吸道梗阻 3.反流、误吸 预防 术前准备：禁饮禁食；置胃管；备吸引器 术前用药：危险病人：抗酸药、预防呕吐药 麻醉选择：尽可能部位麻醉 全麻管理：清醒插管、平稳诱导、避免胃内压增加、环状软骨加压、拔管时意识恢复，保护性喉反射恢复 呼吸道梗阻 4.喉痉挛 表现 轻度：吸气时喉鸣 中度：吸气及呼气均出现喉鸣音 重度：声门紧闭、气道完全阻塞 呼吸道梗阻 4.喉痉挛 预防：避免浅麻醉操作 避免缺氧及CO2蓄积 处理 轻度：去除局部刺激后自行缓解 中度：面罩加压吸氧治疗 重度 加压吸氧 静注琥珀胆碱 气管插管 环甲膜穿刺 呼吸道梗阻 呼吸道梗阻 5.支气管痉挛 原因 支气管平滑肌过度敏感：如哮喘、气管炎等 气管插管、反流误吸、吸痰等刺激 手术刺激 硫喷妥钠、吗啡 呼吸道梗阻 5.支气管痉挛 表现 呼气性呼吸困难 呼气期延长、费力而缓慢 哮鸣音 心率增快 心律失常 呼吸道梗阻 5.支气管痉挛 处理 轻度：手控呼吸即可改善 重度 β2-受体兴奋剂 改善缺氧及二氧化碳蓄积，施行IPPV 加深麻醉、给予肌松药 呼吸道梗阻 6.插管位置异常、堵塞、麻醉机故障 表现 异常呼吸运动 难以解释的低氧 处理 检查气管导管位置、深度、双肺呼吸音 检查呼吸环路及呼吸活瓣 呼吸道梗阻 7.气管受压 原因 颈部或纵膈肿物、血肿、炎性水肿压迫气管 表现 不同程度呼吸困难 处理 选择合适的管号 表面麻醉清醒插管 注意有无气管软化 麻醉过程中检查气管导管 呼吸道梗阻 8.口腔炎性病变、喉肿物、喉水肿 禁用硫喷妥钠 可先行气管切开再麻醉诱导 过敏性喉水肿 抗过敏、加压给氧、气管切开 第二节 呼吸抑制 目 录 一、中枢性呼吸抑制 二、外周性呼吸抑制 三、呼吸抑制时的呼吸管理 一、中枢性呼吸抑制 原因 麻醉药、麻醉性镇痛药（-）呼吸中枢 过度通气→CO2排出过多→（-）呼吸中枢 过度膨肺→（-）呼吸中枢 处理 麻醉药→减浅麻醉 麻醉性镇痛药→纳洛酮拮抗 过度通气、过度膨肺→减少通气量 二、外周性呼吸抑制 原因 肌松药 低钾 高位硬膜外阻滞 处理 肌松药→抗胆碱酯酶药拮抗 低钾→补钾 高位硬膜外阻滞→等待作用消除 三、呼吸抑制时的呼吸管理 表现 呼吸频率慢 潮气量低 PaO2低 CO2高 三、呼吸抑制时的呼吸管理 管理 有效人工通气 SpO2、PetCO2维持正常 有自主呼吸者应行辅助通气——同步 无自主呼吸者应控制呼吸 频率——成人10～15次/min ——小儿20～30次/min ——婴儿30～40次/min 潮气量——8～12ml/kg 第三节 低血压与高血压 目 录 一、低血压及其防治 二、高血压及其防治 一、低血压及其防治 定义 降低20%以上或收缩压降低达80mmHg 血乳酸盐含量超标 一、低血压及其防治 麻醉因素 麻醉药致心肌抑制及血管扩张 过度通气致低CO2 低血容量 低钾 酸中毒 低体温 一、低血压及其防治 手术因素 术中失血 迷走神经反射 操作压迫心脏、大血管 病人因素 低血糖 肾上腺皮质功能不全 心律失常 心梗 一、低血压及其防治 处理 补液 纠正电解质及酸碱 Hb达需要水平 心脏疾病的处理 血管活性药物 激素 去除病因+药物治疗 二、高血压及其防治 定义 升高20%以上或血压升高达165/95mmHg 血压过高：血压超过麻醉前30mmHg 二、高血压及其防治 麻醉因素 气管插管操作 药物 氯胺酮及羟丁酸钠 缺氧 CO2蓄积早期 二、高血压及其防治 手术因素 颅内手术 脾切除术挤压脾脏 嗜铬细胞瘤 病人因素 甲亢 嗜铬细胞瘤 处理 充足的术前准备 加深麻醉 控制输液量 降压药物 减低CO2至正常 去除病因+药物治疗 二、高血压及其防治 第四节 心肌缺血 心肌缺血——诊断方法 ECG表现 S-T段压低超过1mm或抬高超过2mm T波低平、双向或倒置 出现Q波，R波进行性降低 传导异常 心律失常