第十一章 复合麻醉与联合麻醉 华中科技大学　　张诗海 基本概念 复合麻醉，又称为平衡麻醉（balanced anesthesia），是指在麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上麻醉药物的麻醉方法 联合麻醉（combined anesthesia）指在麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术 全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia，TIVA），是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药物的麻醉方法 麻醉三要素 麻醉三要素：无痛、肌肉松弛和意识消失 复合麻醉的优点 复合麻醉和联合麻醉可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量 复合麻醉的应用原则 合理选择麻醉药物和剂量：首先必须深入了解每种药物的药代动力学、药效动力学特点以及药物使用禁忌证；考虑到药物之间的协同作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用（antagonism），并根据病人的病理生理特点和手术要求调整所用药物的种类、剂量和用法；由于药物的酸碱度不同，还应注意配伍禁忌 准确判断麻醉深度：复合用药已缺乏肯定的标志。脑电双频谱指数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定的帮助。BIS与强效吸入麻醉药物麻醉深度的相关性较好。BIS一般应维持在40～60之间 复合麻醉的应用原则 加强麻醉管理：复合麻醉虽然能够相互取长补短，减少每种麻醉药物的剂量，但复合用药增加了体内药物代谢的复杂性。药物之间的相互影响，可能改变血浆中药物浓度和代谢规律，或者出现不适当的药物副作用的协同和累加。不同麻醉技术、麻醉方法对生理功能的扰乱可以导致内环境在短时间内急剧变化，如果不能及时发现并予以适当处理，可能导致严重的后果 复合麻醉的应用原则 优化用药方案：药物的选配在满足临床手术的基本要求下，原则上应尽量减少用药种类 坚持个体化原则：复合麻醉用药复杂，可能同时使用多种麻醉方法，每个病人的具体情况又各异，所以必须坚持个体化原则 复合麻醉的应用原则 不同麻醉技术的联合应用：根据手术要求和需要，临床上常使用多种麻醉药物的复合麻醉和两种或两种以上麻醉技术的联合应用 复合麻醉的应用原则 静吸复合麻醉 静吸复合麻醉是指将静脉全身麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程 种类：静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；还有静吸复合麻醉诱导，静吸复合麻醉维持 麻醉方法 术前准备 麻醉诱导 麻醉维持 注意事项 术前准备 术前准备包括禁食、禁饮，重要脏器功能的检查和调整，维持围术期内环境稳定等 麻醉诱导 静脉诱导法：是目前静吸复合麻醉最常采用的诱导方法。多采用丙泊酚，成人1.5～2.5mg/kg静脉推注，小儿剂量略大，老年病人应减少剂量并减慢推注速度。对于心脏功能欠佳的病人可采用依托咪酯0.2～0.6mg/kg静脉推注进行麻醉诱导。麻醉性镇痛药以芬太尼为主，一般全麻诱导剂量为2～8μg/kg 麻醉诱导 吸入诱导法：多用于小儿麻醉，尤其是不配合进行外周静脉穿刺的小儿。吸入麻醉诱导的药物多为七氟烷。七氟烷诱导的方法为，挥发罐的刻度开到8%，氧流量调至6～8L/min，呼吸环路预充1min后，面罩紧扣小儿口鼻部进行麻醉诱导，诱导时间一般为45～60s 。在诱导过程中小儿体动强烈，因此必需制动 麻醉诱导 静吸复合诱导法：用于气管插管困难的病人。在插管期间需要保留自主呼吸者，可先给予小剂量静脉麻醉药，再吸入一定浓度的吸入麻醉药，在表面麻醉下行气管插管 麻醉维持 吸入麻醉维持 静脉麻醉维持 静吸麻醉维持 吸入麻醉维持：气管插管后，麻醉维持阶段依赖持续吸入挥发性麻醉药物来实现。一般吸入1～2MAC的挥发性麻醉药。伍用两种以上的吸入麻醉药时，反映麻醉效能的肺泡气最低有效浓度（MAC）呈相加作用 麻醉维持 麻醉维持 静脉麻醉维持：在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合的模式来维持麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经安定镇痛麻醉等 静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉 麻醉维持 注意事项 施行静吸复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药的药理特点，根据病人的不同病情和手术需要，正确选择不同的静吸麻醉药的组合和配伍 所有的静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症，都可能出现于静吸复合麻醉中，临床工作中对此应保持高度警惕 为确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须控制气道，如行气管内插管、插入喉罩等 药物的相互作用可能使苏醒期的临床表现更为复杂，临床上要严格掌握拔管指征，警惕由于多种药物阈下剂量的残留作用的叠加而致病人出现“再抑制”的情况 全凭静脉麻醉 全凭静脉麻醉也称作全静脉麻醉（total intravenous anesthesia ，TIVA），是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的一种麻醉方法 丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉 丙泊酚是目前广泛应用于临床的静脉麻醉药物，具有作用时间短、作用恢复快且完全、麻醉深度易于控制等优点 麻醉诱导：采用丙泊酚-麻醉性镇痛药-肌松药复合的模式。丙泊酚用于静脉全麻诱导的剂量，成人一般为1.5～2.5mg/kg，30～45s内注射完 麻醉维持：由于丙泊酚没有镇痛作用，临床上常与短效阿片类药物如瑞芬太尼合用。丙泊酚靶控输注（target controlled infusion，TCI）技术在临床麻醉和镇静方面已成为成熟的方法，应用广泛