作者：卢雪峰 单位：山东大学齐鲁医院 第三章 临床诊断的内容 一、诊断的内容与格式 二、诊断书写要求 重点难点 诊断的内容与格式。 诊断书写要求。 《国际疾病分类》相关内容。 诊断的内容与格式 一 1．病因诊断（etiological diagnosis） 根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等 病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容 2．病理解剖诊断（pathological anatomy diagnosis） 对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等 其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识而提出 3．病理生理诊断（pathophysiological diagnosis） 是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等 它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定 4．疾病的分型与分期 不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确 如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型 传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型 肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分 对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用 5. 并发症的诊断 并发症（complication）是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害 虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。 6. 伴发疾病诊断 伴发疾病或并存病（comorbidities）是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病 其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等 7. 症状或体征原因待诊诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等 对于待诊病例应根据临床欧亿·体育（中国）有限公司的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排列，反映诊断的倾向性 待诊诊断举例与要求 例1：发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。 例2：黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。 对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断 如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断 临床综合诊断 传统上应写在病历记录末页的右下方 诊断之后要有医生签名，以示负责 诊断书写要求 二 1. 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则 明确诊断需要写出规范的诊断名称 已确定的临床病理分型要写具体 未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断 人类所有的病伤名目繁多，诊断书写要按照世界卫生组织编写的《国际疾病分类》标准的最新版本执行 2. 如初步诊断为多项时，应当主次分明 疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面 次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面 3. 病案首页选择好第一诊断 世界卫生组织和我国卫生行政主管部门规定 当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为病案首页的主要诊断 将导致死亡的疾病作为第一诊断 4. 不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 诊断的内容与格式 诊断书写要求 诊断举例