作者 : 梁廷波 单位 : 浙江大学医学院附属第二医院 第九章 围术期处理 第一节 术前准备 第二节 术后处理 第三节 术后并发症的防治 第四节 加速康复外科理念 重点难点 加速康复外科概念、历史及内容 加速康复外科应用进展 加速康复外科实施障碍及应对 加速康复外科理念 第四节 （一）加速康复外科概念 外科学（第9版） 一、加速康复外科概念及内容 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化措施，其目的是减少术后创伤应激反应、促进机体功能恢复，从而达到快速康复的目的 加速康复外科减少手术应激 （二）加速康复外科发展历史 外科学（第9版） 加速康复外科理念在1997年由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授首先提出，当时被称作为快通道外科（Fast Track Surgery, FTS）。FTS名称于2001年被ERAS一词替代，旨在强调这一理念的本质在于加强术后恢复的质量和效果，而不是盲目追求恢复速度 2000年起，在国际上尤其是欧洲国家，ERAS理念被广泛应用，内容涵盖了结直肠外科、胸外科、骨科、妇科、胃肠外科和肝胆胰外科等。临床结果表明，ERAS用于上述病人是安全和有效的 2007年，我国黎介寿院士首先把ERAS概念引入国内，并首先成功应用于胃肠外科。此后，加速康复外科理念也逐渐得到大家的接受。目前，我国学者在多个外科领域取得了不少成绩并相继发布了不同手术方式的ERAS的实施指南和专家共识，标志着国内ERAS工作进入了快速发展阶段 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） 加速康复外科主要目标和获益 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） ERAS的内容大致上可分为术前、术中和术后三个部分，三部分有着很强的连续性 加速康复外科主要内容 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） ERAS术前宣教的主要目的在于使病人充分理解ERAS好处并积极配合，提高对ERAS项目的依从性。内容应包括告知病人麻醉和手术过程、ERAS方案的目的和主要项目、预设的出院标准及随访时间安排、再入院途径等 采用宣传展板、手册、多媒体等形式的宣教 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） 不常规行肠道准备、术前缩短禁食时间及术前营养支持等项目的好处是减少电解质紊乱、减少胰岛素抵抗及降低术后并发症的发生 目前，包括胃肠道手术在内的各外科学科已不再常规实施灌肠等机械性和药物性肠道准备，这点可能与本书中其他章节的内容不符，但更反映了科学和理念的不同进步 加速康复外科术前禁食时间较传统做法大大缩短，ERAS要求术前只需禁食6小时、禁饮2小时 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） ERAS的三大核心内容是围手术充分止痛、促进胃肠功能恢复和早期活动。核心内容之间相互联系，其中充分的止痛是关键。术后良好镇痛可以病人生活质量，缓解紧张和焦虑 ERAS主张预防、按时、多模式的镇痛策略，镇痛措施始于术前，覆盖整个术中和术后；主张应按时、有规律地给予病人镇痛药而不是发生疼痛后再给药。镇痛药物的选择是以非甾体类镇痛药为基础，尽量减少鸦片类镇痛药物的应用 预防、按时、多模式镇痛策略示意图 （三）加速康复外科主要内容 外科学（第9版） 胃肠功能的恢复是病人机体功能恢复的重要指标之一。病人由于疾病、手术的双重创伤打击，术后胃肠道功能往往处于麻痹状态。术后胃肠功能得不到快速的恢复，则其余机能恢复则无从谈起。早期拔除胃管、早期活动、早期进食是促进胃肠道功能快速恢复的主要手段 术后早期活动指有目标地循序渐进合理地规划每天活动程度和形式。早期活动可以降低长期卧床带来的肺部感染、褥疮、静脉血栓栓塞等并发症；也同时促进了病人胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、多模式镇痛和早期拔除引流管等项目的成功实施，因此，ERAS是系统的不可分割的。实践证明，对ERAS项目的依从性越高，术后病人的获益就越多 （四）加速康复外科的应用进展 外科学（第9版） ERAS理念目前已被广泛应用，内容涵盖了结直肠外科、胸外科、骨科、妇科、胃肠外科和肝胆胰外科等。其中结直肠外科ERAS开展最早、应用也最成熟 Ann Surg.?2015,261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029. 来自6个国家的15个医疗中心的临床研究结果表明，在结直肠手术中，ERAS不仅能安全缩短术后住院日，而且，病人对ERAS的依从性越高，预后越佳 （四）加速康复外科的应用进展 外科学（第9版） ERAS在胃肠外科、肝胆胰外科中的安全和有效性也得到各方验证，ERAS的应用可以安全加速病人术后康复、显著降低术后并发症，并提高病人术后生活质量。此外，联合微创手术可以更进一步加速康复 （五）加速康复外科实施障碍及应对 外科学（第9版） 诚然，ERAS目前已得到了较为广泛的实施，但仍存在不少实施障碍： 部分医生对ERAS理念尚不能完全接受，担心病人安全问题 传统理念和ERAS理念的冲突 医疗法律法规对ERAS理念的滞后 基层医院手术技术和设备落后，各学科之间不能有效合作 ERAS内容太多不易推广等 （五）加速康复外科实施障碍及应对 外科学（第9版） 面对这些问题，需要如下应对 一方面，由点带面进一步推广ERAS理念，明确ERAS不会导致并发症的增加，反而能够打破手术应激引起的恶性循环 其次提高手术技术、更新手术设备，建立多学科诊疗团队，确保ERAS的有效实施 第三是ERAS的内容仍需不断改进，需要更多的循证医学依据支持每一项内容，不同的病人应有特定不同的个体化的ERAS方案