向保险欺诈说“不” 营销员展业行为培训课程 目录 01保险欺诈的定义及分类 02风险管理流程和重点 03以案说法，警钟长鸣 04保险欺诈的成因及后果 保险欺诈的定义及分类 保险欺诈的定义 保险欺诈的分类 保险欺诈的定义及分类 保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。 ——《反保险欺诈指引》 保险欺诈的定义及分类 我国刑法上的相关规定 第一百九十八条 【保险诈骗罪】 表现形式： 　　(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的； 　　(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； (三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的； 　　(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的； 　　(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》： 针对个人： 数额较大——1万元以上 数额巨大——5万元以上 数额特别巨大——20万元以上 针对单位： 数额较大——5万元以上 数额巨大——25万元以上 数额特别巨大——100万元以上 保险欺诈的定义及分类 保险欺诈的定义及分类 保险金诈骗类欺诈行为 主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等 非法经营保险业务类欺诈行为 主要包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为 保险合同诈骗类欺诈行为 主要包括销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为 保险欺诈的形式 逆选择投保 欺诈性投保 虚构保险事故 夸大保险事故 高度疑似故意 制造保险事故 短期内投保高额保险，针对某类特定风险；利用网络等简易方式投保等 通过初步审核索赔材料，疑似案件在未发生保险事故情况下谎称发生保险事故等 通过变造、伪造有关证明欧亿·体育（中国）有限公司或者其他证据等方式，编造虚假事故原因或夸大损失程度等 保险事故是经由投保人或被保人设计、故意引起的。 存在严重不如实告知事项；利用保险公司的核保漏洞躲避生存调查货体检等风控措施等 风险管理流程和重点 风险管理流程 风险管理重点 风险识别方法 保险欺诈风险管理的流程 对欺诈风险的可能性和危害程度进行评估。 收集、发现、识别、描述，形成风险清单。（最重要） 确定并实施控制风险的计划，确定降低风险发生的可能性。 风险识别 风险评估 风险处置 保险欺诈风险管理的重点 完善机制，减少机会 加大宣传教育力度，截断合理化过程 固化反欺诈提示，抑制欺诈动机 机会性欺诈 风险识别的方法 个案识别 统计识别 现场调查、情景分析、重建现场信息、经验判断、知情人举报、固定证据。 借助外部数据，构建数据模型（保盾云、意健险平台） 以案说法，警钟长鸣 案例一：利用代理人的身份 伪造公司印章骗取保费 案情回顾： 2011年至2016年期间，褚某利用保险公司代理人的身份，谎称公司针对员工推出理财产品，其可以为客户购买该产品。为此，褚某伪造了公司集团员工福利保障计划（B款）保单，加盖了伪造的公司印章，先后骗取客户被害人付某、冯某、孙某、才某、李某、桑某、鞠某的信任，以收取投资理财款的名义共骗得人民币177.8313万元，返还利息13.34万元，余款均被挥霍。 案件处理： 褚某虚构事实，骗取他人财物，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。 2017年当地人民法院一审判决： 1、被告人褚某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币3万元。 2、责令被告人褚某退赔被害人付某、冯某等人经济损失。