第三章　患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评 审 标 准 相关支撑材料目录 制度 评 价 要 点 职责 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管理。 1、《患者身份识别制度》 2、《关键科室患者识别、转接与登记制度》 3、《患者身份识别流程》 4、《门诊患者身份识别制度》 5、《医疗查对制度》 3.1.1.1 【C】 6、《院内关健科室间的患者转接流程》 7、《住院患者身份识别制度》 8、《转科交接登记制度、交接程序和身份识别措 施》 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号 码、病历号等）管理。 对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统一实施 。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医 《患者唯一标识管理制度》 1、《患者身份识别改进措施》 2、《重点科室条码管理制度》 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改 2.若是具备条件的医院，在重点部门 （急诊、新生儿、lCU、产房、手术室 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号 等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 1、《诊疗活动前患者身份确认制度》 2、《诊疗活动前患者身份确认方法》 3、《诊疗活动前患者身份核对程序》 4、《两种不同以上身份识别方法》 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 1.有标本采集、给药、输血或血制品 、采集供临床检验及病理标本、发放 至少同时使用姓名、年龄两项等项目 特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身 核对患者身份，确保对正确的患者实 份确认的制度、方法和核对程序。核 施正确的操作。（★） 2.至少同时使用两种患者身份识别方 式，如姓名、年龄、出生年月、年龄 、病历号、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履 【B】符合“C”，并 《医疗查对制度实施管理制度》 有规章制度和或程序规范各科室在任 何环境和任何地点下都必须持续地履 行查对制度，识别“患者身份”。 1、医疗查对制度监管小组成员准 入 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管 2.职能部门对上述工作进行督导、检 一、确立查对制度，识别患者身份 评 审 标 准 评 价 要 点 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程 ）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1、《患者身份识别制度及重点环节的流程程序》 2、《转科交接登记制度及流程》 3、《转科制度》 3.1.3.1 【C】 4、《无名患者身份标识的方法和核对流程》 完善关键流程（急诊、病房、手术室 1.患者转科交接时执行身份识别制度 、ICU、产房、新生儿室之间流程）的 和流程，尤其急诊、病房、手术室、患者识别措施，健全转科交接登记制 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手 术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的 身份识别和交接流程有明确的制度规 3.对无法进行患者身份确认的无名患 者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓 名的患者，由患者陪同人员陈述患者 1、《患者转接时的身份识别与交接登记制度管理 1、科室转接时的身份识别与交接 【B】符合“C”，并 方案》 登记管理小组准入 2、《患者转科交接登记本》 2、科室转接时的身份识别与交接 1.有规章制度和或程序规范各科室在 任何环境和任何地点都必须持续地履 行“患者转接时的身份识别与交接登记 2.各科室对本科制度的执行力有监管 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室） ，手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言 交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 1、《腕带识别患者身份识别制度与程序》 2、《腕带在住院患者身份识别中的应用及管理方 案》 3.1.4.1 【C】 3、《腕带标识制度