四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
现浇混凝土构件模板安装检查记录表
承包单位： 　合同号：
监理单位： 　编 号：
桥梁记录表20 　
工 程 名 称
施工时间
 年 月 日
桩号及部位
检查时间
 年 月 日
相邻两板表面高差
允许值
检查点数
最大值
合格率（%）
表面平整度
允许值
检查点数
最大值
合格率（%）
轴线偏位
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端模内尺寸偏差
长
允许值
实测值
宽
允许值
实测值
高程偏差（侧模板上标线）
允许值
实测值
垂直度或坡度
允许值
实测值
预埋件位置是准确
接缝情况
支撑稳定情况
备注：
检查人： 质检负责人： 技术负责人： 专业监理工程师：