四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 现浇混凝土构件模板安装检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 桥梁记录表20 工 程 名 称 施工时间  年 月 日 桩号及部位 检查时间  年 月 日 相邻两板表面高差 允许值 检查点数 最大值 合格率（%） 表面平整度 允许值 检查点数 最大值 合格率（%） 轴线偏位 允许误差 横轴左端 横轴右端 纵轴前端 纵轴后端 模内尺寸偏差 长 允许值 实测值 宽 允许值 实测值 高程偏差（侧模板上标线） 允许值 实测值 垂直度或坡度 允许值 实测值 预埋件位置是准确 接缝情况 支撑稳定情况 备注： 检查人： 质检负责人： 技术负责人： 专业监理工程师：