隐蔽工程检查记录表
D1-1 编号：
工程名称
武钢焦化公司煤场改造工程
隐蔽日期
 年 月 日
现我方已完成 (层) (轴线或房间) (高程)
(部位)的( )工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。
依据： 施工图纸(施工图纸编号 )、设计变更/洽商(编号 )和有关规范、规程．
材质： 主要材料
规格／型号
特殊工艺：
申报人：
审核意见：
口 同意隐蔽 口 修改后自行隐蔽 口 不同意，修改后重新报验
质量问题：
参加
人员
签字
建设(监理)单位
施工单位
技术负责人
质检员
工 长
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。