工程款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
序号
名 称
金额（元）
备注1 累计已完成的工程价款2 累计已实际支付的工程价款3 本周期已完成的工程价款4 本周期完成的计日工金额5 本周期应增加和扣减的变更金额6 本周期应增加和扣减的索赔金额7 本周期应抵扣的预付款8 本周期应扣减的质保金9 本周期应增加或扣减的其他金额
10 本周期实际应支付的工程价款
 承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
□ 与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
□ 与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为（大写） 元，（小写）
元，本期应支付金额为（大写）
元，（小写） 元。
造价工程师
日 期
审核意见：
不同意
同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份，有承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表—14