四川成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
进场建筑材料报验单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
监表15
致材料试验专业监理工程师：
　　下列建筑材料经我项目经理部试验室自检，证明符合材料试验规程及本项目施工技术规范的要求，报请材料试验监理工程师验证，并准予进场。
附件：1.产品的生产许可证、出厂合格证、信誉等级证书等
2.材料出厂检验报告书
3.材料自检试验报告单
4.购销合同（或发票）
承包单位试验
室负责人签名
年　 　月　　 日
材料名称
材料来源、产地
规格/批号/出厂日期
用途
本批材料数量
施工单位的试验
试样来源
取样地点
试验日期
 年 月 日
 年 月 日
年 月 日
试验操作人
试验结果
预计进场时间
 年 月 日
 年 月 日
 年 月 日
致施工单位（承包人）：
我证明上述材料的取样、试验是符合/不符合规程要求的，经抽验复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位。
监理员签名
年 月 日
材料试验专业监理
工程师签名
年 月 日