消防与公共安全技术产品质量监督检测站检验委托单
委托单位
电 话
建设单位
施工单位
监理单位
工程名称
工程地址
见
证
人
建设单位监理单位
委托方承诺
 委托方对向承检方提供的一切欧亿·体育（中国）有限公司、数据、实物的真实性负责，对贵检测站的公正性声明充分信任，对所需要检测费用
元，认可并保证支付。
委托方
（送样人） 日期
承
检方承诺
 承检方保证：严格执行国家的各项法律、法规和发令；严格遵守本检验站工作程序，正确执行标准等技术规定，确保检测结果的公正、科学、准确；对客户的技术欧亿·体育（中国）有限公司和数据严格保密，维护客户利益。
受理人 日期
样品名称
样品商标
生产单位
生产日期
样品尺寸
及数量
使用部位取样日期
厚度或直径
样品状态
正常□ 异常□
检验依据及
检验项目
备注
此委托单应填写一式四份，建设单位、监理单位、施工单位和检验机构各执一份