GD412 建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 监督编号： 单位(子单位)工程名称： 工程地点： 总承包施工单位： 项目负责人： 安全员： 广东省建设厅制 GD412 工 程 概 况 地上 底下 层 层 工程名称 工程地点 结构层数 建筑面积 工程造价 姓 名 施工单位 项目负责 人 建设单位 安全生产 考核合格证号 姓 名 施 工 总包单位 安全员 安全生产 考核合格证号 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 施 工 分包单位 开工日期 竣工日期 监理单位 序 其中文明 施工得分 其中文明 施工得分 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分1 256 78 施3 4 工 单 位 自 评 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见： (公章) 法定代表人签名： 年 月 日 事 故 类 别 伤亡人数 发生时间、简要经过和主要责任 事 故 情 况 事 故 等 级 经济损失 GD412 序 号 检查 其中文明 评价 得分 施工得分 等级 检查日期 形象进度 备注 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录1 234 56 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 专业监理工程师： 总监理工程师: （公章） 年 月 日 GD412 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 （公章） 监督员： 监督组负责人: 站负责人签名： 年 月 日