市政基础设施工程 费用索赔审批表 工程名称： 致： 编号： 市政 （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 审核评估： 号），索赔（大写） ，经我方 □不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 同意／不同意索赔的理由： 。 索赔金额的计算： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：