山东省三级综合医院评审标准细则（2011年版） 核心条目（重点★） 章 节 内 容 页码 第一章 坚持医院公益性 1．3．1．1 三、承担公立 医院与基层医 疗机构对口协 作等政府指令 性任务 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（8 1．3．4．19 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点） 1．4．2．1 11 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★ 第四节 应急管 理 1．4．3．1 11 12 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★ 1．4．3．2 第二章 医院服务 2．3．2．1 19 20 23 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点 第三节 急诊绿 色通道管理 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤 2．6．1．1 第六节 患者的 合法权益 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利 2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专 门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★ 24 24 第七节 投诉管 理 2．7．1．2 第三章 患者安全 一、确立查对 制度，识别患 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核 28 者身份 对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 三、确立手术 安全核查制度 ，防止手术患 者、手术部位 3．3．3．1 30 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 六、临床“危急 3．6．2．1 33 34 值”报告制度 九、妥善处理 医疗安全（不 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点） 第四章 医疗质量管理与持续改进 4．3．5．1 三、医疗技术 43 管理 章 节 内 容 页码 三、医疗技术 4．3．5．2 管理 43 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 4．6．8．2 六、手术治疗 管理与持续改 进 56 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够 4．6．8．3 4．7．5．1 4．7．5．2 56 59 59 七、麻醉管理 与持续改进 4．8．4．3 八、急诊科管 理与持续改进 65 67 67 67 89 89 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的 九、重症医学 科管理与持续 改进 4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入 4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则” 十五、药事和 药物使用管理 与持续改进 4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有 89 89 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★重点） 4．15．6．1 90 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程 4．15．6．2 4．19．4．1 4．19．4．2 4．19．4．3 4．19．4．4 4．19．4．5 90 115 116 116 117 117 十九、输血管 理与持续改进 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点） 4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制 122 123 二十、医院感 染管理与持续 改进 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重