室内燃气管道(器具、装置)安装质量检查记录 GD3110305 单位(子单位)工程名称 所属子分部(系统)工程名 称 /分项(子系统)工程名 称 相关的施工部位 (层、区、段、房、室) 总承包施工单位 项目负责人 项目负责人 专业承包安装单位 施工执行的技术标准(含 企业的工艺规程、工法 等）名称及编号 与检查项目相关的设计文 件(图)名称及编号 管道与其他管线、电气开关插座间距 热水器排烟 装置(措施) 热水器的配套 水电设施 检查项目 检查结果 管道设备布置 燃气接口(嘴) 检查项目、结果示意简图及相关说明，以及其它检查项目的检查情况、结果的说明: 专业工长(施工员)签名 检查测试负责人签名 专业承包安装单位 检查评定结果 项目专业质量检查员(签名): 年 月 日 监理(建设） 单位验收结论 专业监理工程师（签名）： 年 月 日 (建设单位项目专业技术负责人签名): 器的配套 电设施 日 日