C19-1-1 模板安装工程检验批质量验收记录表 农七师129团团部五五新镇供水改 分项工程名 工程名称 模板安装 验收部位 项目经理 专业工长 施工班组长 称 扩建工程供水管网 施工单位 奎屯广厦建筑安装有限责任公司 执行标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002 分包单位 / 分包项目经理 / 施工单位检查评定记录 主控项目 规范规定 4.2.1条 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 模板及其支架强度、承受 荷载的 承载能力1√ √ 2 涂刷隔离剂 4.2.2条 规范规定 施工单位检查评定记录 一般项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 模板接缝、涂刷隔离剂、表面清理 1 、清水混凝土和装饰混凝土外观质 4.2.3条 量 √ √ 2 用作模板的地坪、胎模表面质量 4.2.4条 ≥4mm的现浇钢筋混凝土梁、板起 拱高度3 4.2.5条 ／ 百花街检查井垫 层 监理（建设）单 位验收记录 C19-1-1 模板安装工程检验批质量验收记录表（续） 规范规定 （ mm） 质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一般项目 1 预埋钢板中心线位置3 预 埋 件 、预 留 孔 洞 2 预埋管、预留孔中心线位置3 中心线位置5 +10；02 3 插筋 外露长度4 中心线位置 4 预埋螺栓 外露长度 +10；0 10 中心线位置 5 预留洞 尺寸 +10；05 1 轴线位置 2 底模上表面标高 基础133 -4 54 63 8 215173 32 214 ±5 -2 10 -5 -7 -1 12 现 浇 结 3 截面内部尺寸 构 模 板 4 层高垂直度 安 装 ±10 -9 -4 -5 -8 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m +4；-55 68 5 相邻两板表面高低差2 1.5 0.52 33 5 0.5 1.511 0.5 2162 4 6 表面平整度5 2143 板、梁 ±5 薄腹梁、桁架 ±10 1 长度 柱 0；-10 0；-5 0；-5 墙、板 板、墙板 2 宽度 梁、薄腹梁、桁架、柱 +2；-5 板 +2；-3 0；-5 预 制 3 高（厚）度 墙板 构 件 模 块 安 装 梁、薄腹梁、桁架、柱 +2；-56 L/1000且 ≤15 梁、板、柱 4 侧向弯曲 墙板、薄腹梁 、桁架 L/1500且 ≤15 5 板的表面平整度 3175 6 相邻两板表面高低差 板 7 对角线差 墙板 8 翘曲 板、墙板 L/1500 薄腹梁、桁架、梁 9 设计起拱 ±3 主控项目全部合格,一般项目满足规范要求 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日