陕西省建筑工程施工质量验收技术欧亿·体育（中国）有限公司统一用表
施工质量验收技术欧亿·体育（中国）有限公司通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕 ZTY—0013
工程名称
今朝馨苑3#、5#、7#楼
建设单位
陕西翊厦置业有限公司
委托单位
大荔县太平建筑工程公司 （总包或分包单位）
送件名称
聚氯乙烯绝缘电线
代表批量
工程使用部位
送样数量
2组
生产厂家
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
规格：BV4m㎡、BV2.5m㎡
生产厂家：陕西省渭南市临渭区正光电线厂

委托日期
2009年 6 月 3日
要求提供报告日期
年 月 日
签
字
取样人
年 月 日
送检人
年 月 日
见证人
年 月 日
试验单位存档号
说明：
. 本有由委托单位填制。
. 抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
. 试验报告按国家、欧亿·体育（中国）有限公司、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采取商定标准进行试验。
. 试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
. 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
. 经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕西省建设工程质量监督总站编印. P.