一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组） 1
二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组） 3
三、应急管理（医院管理组） 7
四、就诊环境管理（医院管理组） 11
五、依法执业（医院管理组） 14
六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组） 17
七、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（医院管理组） 20 八、人力资源管理　（医院管理组） 22
九、信息与图书管理（医院管理组） 28
十、后勤保障管理（医院管理组） 32
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
分工科室：办公室、人事科、医务科（王善良）、护理部
【Ｃ】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
2．护士中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科（王善良）
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占