第二章 病毒性传染病 作者 : 李 强 单位 : 山东大学 第十四节 传染性非典型肺炎 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现 六、实验室检查 七、并发症 八、诊断和鉴别诊断 九、治疗与预后 十、预防 概 述 一 传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia）又称严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，是由SARS冠状病毒(SARS coronavirus,　SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病。 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等为主要临床表现，严重者出现气促或呼吸窘迫。 本病是一种新的呼吸道传染病，2002年11月首先在我国广东省发现，其临床表现与其他非典型性肺炎相似，但传染性强，故将其命名为传染性非典型性肺炎。 一、概述 传染病学（第9版） 病　原　学 二 SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。 果子狸很可能是病毒的中间宿主。 蝙蝠很可能是SARS-CoV祖先株的自然储存宿主。 在4℃培养中存活21天，-80℃保存稳定性佳。56℃ 90分钟或75℃ 30分钟可灭活病毒。SARS-CoV对乙醚、氯仿、甲醛和紫外线等敏感。 二、病原学 传染病学（第9版） 传染病学（第9版） 果子狸 菊头蝠 流 行 病 学 三 传播途径 患者是主要传染源 三、流行病学 传染病学（第9版） 传染源 呼吸道传播　 短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。 消化道传播 　患者粪便中可检出病毒RNA，通过消化道传播可能是另一个传播途径。 直接传播　通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。 其他　 患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。 流行特征 人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人少见。男女比例约为1︰0.87。 患病后可获得一定程度的免疫力，尚无再次发病的报告。 流行病学 传染病学（第9版） 人群易感性 该病于2002年11月首先在我国广东佛山市被发现。 全国5327例，死亡349例。全球约32个国家和地区出现疫情，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20％。 本次流行后在新加坡，我国台湾、北京出现实验室感染病例。2004年初广东省报告4例SARS散发病例。 该次流行发生于冬末春初，有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密集的大都市，农村地区甚少发病。 发病机制与病理 四 免疫损伤可能是本病发病的主要原因。 肺部的病理改变最为突出，双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。 病程3周后可见肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。 显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。 四、发病机制与病理 传染病学（第9版） 临 床 表 现 五 早期 病初的1~7天。起病急，以发热为首发症状；可伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状； 部分患者可有干咳、胸疼、腹泻等症状；常无上呼吸道卡他症状。 发病3～7天后出现下呼吸道症状；可有胸闷，肺部体征不明显，或有肺实变体征。 五、临床表现 传染病学（第9版） 进展期 病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现气促和呼吸困难，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。 这个时期易发生呼吸道的继发性感染。 少数患者（10%~15%）出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。 恢复期 病程进入2～3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。 肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。 轻型患者临床症状轻，病程短。 重型患者病情重，进展快，易出现ARDS。 儿童患者的病情较成人轻。 孕妇患者, 在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。 老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。 有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。 临床表现 传染病学（第9版） 实验室检查 六 血常规 病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。 T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD4+亚群减低明显。 六、实验室检查 传染病学（第9版） 血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶等均有不同程度升高。 血气分析可发现血氧饱和度降低。 血清学检查 常用酶联免疫吸附法（ELISA）和免疫荧光法（IFA）检测血清中的SARS-CoV抗体。 另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。 分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测患者呼吸道分泌物、血液、大便等标本中的SARS-CoV的RNA。 实验室检查 传染病学（第9版） 细胞培养分离病毒 将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。 影像学检查 绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。 部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。 对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，1～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范围可与临床症状体征不相平行。