靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道洞身开挖自检表 隧道表04 合同段 工程名称 桩号或部位 围岩类别 检查日期 拱顶  设计标高 实测标高 高+底+ 设计 宽度 点位 桩号 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 1/ 实测宽cm 超+欠- 3/ 实测宽cm 超+欠- 5/ 实测宽cm 超+欠- 7/ 实测宽cm 超+欠- 取点示意图 检查 结果 检查 技术主管 监理 意见 签名： 年 月 日