治疗充血性心力衰竭的药物Drugs used in Congestive Heart Failure 治疗心功能不全的药物 心功能不全 （Cardiac Function Insufficiency） 充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure） 急性和慢性（Acute & Chronic CHF） 左心、右心和全心衰竭 （Left, Right Ventricular or Whole Heart） CHF是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征。 多数指收缩性心力衰竭 少数指舒张性心力衰竭 心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺 循环的被动性充血故又称充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure, CHF）。 目前临床上“心功能不全”常用以表示心 脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临 床症状的状态。 CHF时心肌功能及结构变化 （一）心肌功能变化 大多数患者以收缩性心力衰竭为主 ，正性肌力药物反应良好； 少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，用正性肌力药物疗效差； 极少数由贫血、甲状腺机能亢进、动静脉漏等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少心力衰竭，该类患者用本章讨论的治疗心力衰竭的药物难于奏效。 （二）心脏结构变化 CHF发病过程中，心肌处在长期的超负荷状 态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障 碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等 病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞 凋亡、心肌细胞外基质（Extracellular Matrix, ECM）堆积，胶原量增加，胶原网 受到破坏，心肌组织纤维化等形态学改变称 重构（Remodeling），表现为心肌肥厚、心 腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 CHF时神经内分泌变化 心衰时全身性、局部性神经-体液调节发生 一系列变化主要表现在： 1．交感神经系统激活； 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 3．精氨酸加压素（AVP）增多； 4．血液及心肌组织中内皮素（ET）增多； 5．CHF时，心房利钠肽（Atrial Natriuretic Peptide, ANP）和脑利钠肽（Brain Natriuretic Peptide, BNP）、肾上腺髓质素 （Adrenomedullin, AM）分泌增多； CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 CHF时, 最早且最常见的变化是交感神经系 统的激活，交感神经长期激活可致心肌β 受体信号转导发生下列变化： 1．β-1受体数量下调； 2．β-1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏； 3．G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增 加，进而使受体减敏； 心肌收缩力 ? ① 心肌缺血, 乏O2 ? 心肌耗O2 ? 心内膜下灌注 ? 室壁张力 ? (前负荷 ?)② 心室舒张末期容量和压力 ? 回心血量 ? 血容量 ? 心输出量 ? 肾血流量 ? 肾小球滤过率 ? 神经激素 ?④ (RAA ?,CA?) Na+ ?, H2O?③ 心肌β1-R ?⑤ 心肌肥厚、变形 顺应性 ? 动脉压 ?② （后负荷 ?） 心率 ? 耗O2量 ? 心力衰竭时的血液动力学改变 RAA：肾素-血管紧张-醛固酮：CA：儿茶胺；① 正性肌力药物；② 减负荷药； ③ 利尿药；④ 作用于 RAAS 药物；⑤ β-R阻断药； 血管收缩 根据作用机制，治疗CHF药物可分为 1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药: （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯 2．利尿药: 氢氯噻嗪、呋塞米等 3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 4．强心苷类药：地高辛等 5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪 6．非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 一、正性肌力药: 强心苷类：地高辛, 西地兰, 毒毛旋花； 非强心苷类：米力农、维司力农； 二、减负荷药： 1、利尿药：氢氯噻咪、呋塞米； 2、扩血管药：硝普钠、哌唑嗪； 3、钙通道阻断药：氨氯地平。 三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药： 1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等； 2、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等； 3、醛固酮拮抗药：螺内酯。 四、β-受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛 根据药理作用, 治疗CHF药物分类 以前对心力衰竭治疗主要是强心和减轻心脏负荷的对症治症。主要措施为强心、利尿、扩血管。 目前治疗心力衰竭的目的已不仅是减轻心衰的症状，而且要逆转或延缓心衰病变的进展，治疗的重点是调节已被过度激活的交感神经、肾素-血管紧素-醛固酮系统（RAAS）的神经内分泌活性（RAAS过度激活可促进心肌重塑肥厚与心肌细胞凋亡），从而阻止心肌的损害，治疗的目标是逆转心室重构。主要药物如ACEI、ARB、 β-受体阻滞剂 等。 理想的治疗心衰的药物应具备以下各点： 一、不仅能纠正心衰，还能?对运动的耐力，?生 命质量，?存活时间。 二、正性肌力药物兼有?心肌耗 O2 和适量?心脏负 荷的作用。 三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，?心血管 系统的顺应性。 四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，使用 方便，价格合理。 强心苷（Cardiac Glycosides） 选择性作用于心脏的药物，能加强心肌收缩 性，影响心肌电生理特性，用于治疗急慢性心 功能不全和某些心律失常。 来源及构效关系 强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰、 羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花等）。 强心苷 = 苷元 + 糖（洋地黄毒糖） 苷元: 甾核和不饱合内酯环结合而成，是强心苷 的基本结构，是其具有强心作用所必需的结构。