急症影像学检查与诊断 中国石油中心医院 杨景震 急症的影像检查与诊断范畴非常广泛，涉及内、外、妇、儿等临床学科，急症病员病情急重，变化迅速。及时而正确的影像学检查与诊断直接影响病人的治疗及预后。 急症常用的影像检查设备 直接数字化摄影系统（DR） 多排螺旋CT 数字X光胃肠机 MRI 急症影像学常见疾病 颅脑：脑血管疾病、颅脑外伤、感染性疾病、急性静脉窦栓塞等。 胸部：食管、支气管异物、胸部外伤、急性肺梗塞、肺炎、自发性气胸等。 腹部：消化道穿孔、肠梗阻、肠套叠、急性胰腺炎、胆囊炎、尿路结石、急性阑尾炎、腹部创伤、盆腔疾病等。 脊柱：外伤、椎体骨折、脊髓损伤。 四肢关节：骨折、脱位等。 大血管疾病：主动脉夹层等。 创伤性颅脑急症影像学诊断 首选CT检查 CT在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示脑挫裂伤、急性脑内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、颅面骨骨折、颅内金属异物等。 脑挫裂伤 脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅脑外伤之一。 多发生于着力点及其附近，也可发生于对冲部位，常并发蛛网膜下腔出血。 病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血等变化。 临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。 硬膜外血肿 颅脑出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。 约占各种颅脑外伤血肿的1/3，多为急性或亚急性，慢性少见。 损伤局部多有骨折，因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。 硬膜下血肿 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。 根据血肿形成时间可分为急性（3天之内）、亚急性（3天~3周）和慢性（3周以上）。 硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，形状多呈新月或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大脑半球。 慢性硬膜下血肿的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。 蛛网膜下腔出血 是指颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。 临床可分为外伤性、自发性。 主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。 硬膜下积液 颅骨骨折 脑血管病急症 可以首选CT CT诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。 根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特别是发病6小时以内者，CT不如MR敏感。 急性脑梗塞 男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检查，阴性 男，51岁，突然出现构音障碍、左侧肢体不灵3小时，急诊CT检查，阴性 影像诊断报告可这样书写： 脑部急诊CT平扫检查未见脑出血及新鲜梗塞灶，建议酌情行DWI检查，用于发现或除外早期脑梗塞 因此，对急诊CT查脑血管病阴性者，只能说清楚：没有出血。而对症状明显者要建议DWI。 出血性脑梗塞 想办法保证检查质量 脑出血 上矢状窦T2WI正常的表现一定是这样 上矢状窦栓塞伴脑出血 同病例的CT图 CT上正常上矢状窦为透明三角征 正常静脉窦 上矢状窦栓塞 在急诊脑部检查中，要警惕急性静脉窦栓塞。特别是病人表现进行性头痛加重者！ 急诊脑部CT、MR灌注成像见另一讲 胸部急症的影像学诊断 在胸部急诊中，常规检查首选X线（DR）检查，其次是CT检查。 CT在胸部急诊中的应用已成为急诊影像学常规检查方法之一，其适应证主要包括自发性气胸、胸部创伤（骨折、湿肺与血肿、支气管断裂、心脏与大血管破裂、膈疝等），急性心包积液、急性主动脉夹层、急性肺栓塞，纵隔及皮下气肿等。多排螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折上的诊断上一改靠胸片数肋骨传统的方法。 X线作为首选技术：用于食管、支气管异物、急性肺炎等与CT形成互补。 气胸 自发性气胸 创伤性气胸 图中有2个重要征象看出来了吗？ 外伤性液气胸 自发性气胸 外伤性气胸 肋骨骨折 肋骨骨折、 肺损伤CT 肋骨骨折的漏诊受多种因素影响：摄片条件、体位、局部软组织肿胀或出血等。 肺部创伤 创伤性湿肺是肺部常见的外伤改变，可发生于外伤的着力部位，也可为对冲伤。主要病理改变为对冲伤。主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，多在外伤后6小时出现，24-48小时开始吸收，3-4天完全吸收。 纵隔气肿：纵隔直接穿通伤、胸部闭合性损伤、气管、食管破裂等。 胸部枪弹伤，创伤性湿肺 纵隔气肿的CT表现 纵隔气肿胸片 食管及气管、支气管异物 气管、支气管异物 检查方法：X线检查、CT检查 病理征象； 直接征象：异物（X线与CT显示能力不同，X线仅看到金属异物） 间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张 食管异物 检查方法：X线检查、CT检查 病理征象； 直接征象：异物（X线与CT的显示能力不同，X线仅能看到金属异物，例如，鱼刺仍以CT为宜） 间接征象：钡棉滞留（鱼刺），有时可起到治疗作用 CT能发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相； 螺旋CT，强大的后处理软件，做各种重建图像，有助于诊断 支气管异物引起的气道通气病理变化： ①双向通气：异物较小或管状异物，气道粘膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可通过，远端不发生阻塞性改变。 纵隔摆动： ② 吸气性活瓣阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时纵隔还原（病侧肺膨胀不良） ③ 呼气性活瓣阻塞时，吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧（病侧肺阻塞性肺气肿） ④ 完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张。上述改变不仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道粘膜的炎症反应有关。异物吸入12～48小时可发生较重的炎性改变