作者 : 霍勇 单位 : 北京大学第一医院 第五章 高血压 第一节 原发性高血压 第二节 继发性高血压 重点难点 原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、危险分层和治疗原则 常见的继发性高血压 常用降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药原则 高血压急症的治疗 原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 内科学（第9版） 原发性高血压 第一节 以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 心脑血管疾病的最重要的危险因素 常与其他心血管危险因素共存 可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 原发性高血压（primary hypertension） 内科学（第9版） （一）血压的定义和分类（单位：mmHg) 内科学（第9版） 内科学（第9版） 我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远 发病率（%） 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 所占比例（%） 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南（2009 年基层版） 3.2010中国高血压指南 内科学（第9版） （一）高血压的病因 遗传因素 环境因素 其他因素 神经机制 肾脏机制 激素机制 血管机制 胰岛素抵抗 （二）高血压的发病机制 内科学（第9版） 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险 我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压患者脑卒中风险 （三）我国人群高血压特点 内科学（第9版） 心脏：左心室肥厚和扩张；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 （四）病理 内科学（第9版） 高血压左心室肥厚 高血压脑出血 内科学（第9版） 大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现 常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血 受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等 降压药的不良反应所致症状 （五）临床表现——症状 内科学（第9版） 一般较少 颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音 有些体征常提示继发性高血压可能 腰部肿块提示多囊肾 股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄 向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症 （六）临床表现——体征 内科学（第9版） 脑血管病 ：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 心力衰竭和冠心病 慢性肾衰竭 主动脉夹层 （七）并发症 内科学（第9版） 血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐） 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容 尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图 （八）实验室检查——基本项目 内科学（第9版） 24小时动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 眼底 胸部Ｘ线检查 （九）实验室检查——推荐项目 餐后2小时血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量、尿蛋白定量 脉搏波传导速度以及踝臂血压指数 内科学（第9版） 内科学（第9版） 不同的昼夜血压波动类型 正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压） 上床 起床 BP（mmHg） 时间 135/85 120/75 非/反杓型 超杓型 杓型 睡觉 一名男性高血压患者的超声心动图，显示室间隔和左室后壁肥厚，左室扩大 颈动脉超声显示一名高血压患者颈总动脉和颈动脉窦部斑块 血浆肾素活性、血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚胺 肾和肾上腺超声、CT或MRI 睡眠呼吸监测 （十）实验室检查——选择项目 确认血压增高及血压水平 排除继发性高血压 其他心血管病危险因素 有无靶器官损伤及其他临床情况 总体心血管危险性的评估 （十一）诊断和评估 非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg 患者既往有高血压史，正在使用降压药物 家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg 24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120和（或）舒张压平均值≥70mmHg （十二）诊断 高血压患者心血管风险水平分层 影响高血压患者心血管预后的重要因素 （十三）高血压的鉴别诊断 主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险 治疗原则：不仅仅是降压 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等） 处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管） （十四）高血压治疗的目的与原则