作者 : 赵明辉 单位 : 北京大学第一医院 第三章 继发性肾病 第一节 狼疮肾炎 第二节 糖尿病肾病 第三节 血管炎肾损害 第四节 高尿酸肾损害 重点难点 狼疮肾炎分型与治疗、血管炎肾损害病理特点、诊断及治疗、糖尿病肾病分期、高尿酸肾损害临床特点及治疗 继发性肾病发病机制 继发性肾病预后 狼疮肾炎 第一节 免疫复合物形成与沉积是引起狼疮性肾炎的主要机制 循环中抗dsDNA等自身抗体与相应抗原结合形成免疫复合物后，沉积于肾小球 或循环中抗dsDNA抗体直接与沉积于肾脏的抗原相结合 或循环中自身抗体与肾小球内在抗原结合形成原位免疫复合物 沉积的免疫复合物激活补体，引起炎性细胞浸润、凝血因子活化及炎症介质释放，导致肾脏损伤 内科学（第九版） 发病机制 病理 狼疮肾炎免疫荧光呈现“满堂亮” 内科学（第九版） 病理 2003年国际肾脏病协会（ISN）及肾脏病理学会工作组（RPS）对狼疮性肾炎的病理分型 内科学（第九版） 狼疮性肾炎的肾脏表现差异大，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征等。病情可逐渐进展为慢性肾脏病，晚期发生尿毒症 实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、某些自身抗体滴度与狼疮性肾炎的活动和缓解密切相关 临床表现 内科学（第九版） 诊断：在SLE基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞+++）、血尿或管型尿（可为红细胞或颗粒管型等），则可诊断为狼疮性肾炎 鉴别诊断：狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，通过检查有无多系统、多器官受累表现，血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性等可资鉴别 诊断和鉴别诊断 内科学（第九版） Ⅰ型或Ⅱ型：尿蛋白＜3g/d，根据肾外表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；尿蛋白>3g/d，糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗，同微小病变肾病 Ⅲ型或Ⅳ型 无临床和严重组织学病变活动的Ⅲ型病人，可给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺 弥漫增殖性（Ⅳ型）和严重局灶增殖性（Ⅲ型）狼疮肾炎则应给予积极的免疫抑制治疗 治疗 内科学（第九版） Ⅲ型或Ⅳ型 活动者应先给予诱导疗法，待病情稳定后转入维持治疗。诱导治疗一般为泼尼松1mg/（kg·d），疗程4～6周，以控制炎症反应，此后逐渐减量，直至5～10mg/d维持；同时合用免疫抑制治疗，如环磷酰胺静脉疗法（每月0.5～1g/m2，共6次；或者每2周0.4g，共6次），或者吗替麦考酚酯（1.5～2.0g/d，分2次口服）。维持治疗多采用硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）或吗替麦考酚酯（0.5～1.0g/d）。肾活检有大量细胞性新月体或纤维素样坏死病变，以及肾外病情活动严重者也可使用甲泼尼龙15mg/（kg·d）静脉冲击疗法，1次/日，3次为一疗程 治疗 内科学（第九版） Ⅴ型 表现为非肾病水平蛋白尿的单纯膜性狼疮肾炎病人仅需要降蛋白及降压治疗，根据肾外表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂疗法 表现为肾病水平蛋白尿者，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如泼尼松1mg/（kg·d）联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯、环孢素或他克莫司 膜性狼疮肾炎病人合并增生性狼疮性肾炎则按照后者治疗 治疗 内科学（第九版） 狼疮性肾炎治疗后可长期缓解，但药物减量或停药后易复发，且病情逐渐加重 近年来由于对狼疮性肾炎诊断水平的提高，轻型病例的早期发现以及免疫抑制药物的合理应用，预后明显改善，10年存活率已提高到80%～90% 预后 内科学（第九版） 糖尿病肾病 第二节 糖代谢异常 肾脏血流动力学改变 氧化应激 免疫炎症因素 遗传因素 内科学（第九版） 发病机制 病理 内科学（第九版） 免疫荧光：IgG沿肾小球毛细血管袢和肾小管基底膜弥散线状沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积 光镜：早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节，称为结节性肾小球硬化症。部分病人无明显结节，称为弥漫性肾小球硬化症。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等 电镜：早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期则形成结节状，这与光镜下所见的K-W结节吻合。渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物，还可见足突融合等 病理 糖尿病肾病K-W结节（PASM×200） 内科学（第九版） 主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期 Ⅰ期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率（GFR）升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大。在运动、应急、血糖控制不良时可有一过性微量蛋白尿 Ⅱ期：持续性微量白蛋白尿，GFR正常或升高，临床无症状。肾脏病理肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等 Ⅲ期：蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率＞200mg/24h，蛋白尿＞0.5g/24h），可有轻度高血压，GFR下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化，K-W结节、入/出球小动脉透明样变等 Ⅳ期：大量蛋白尿，可达肾病综合征程度 V期：肾功能持续减退直至终末期肾脏病。高血压明显加重 临床表现 内科学（第九版） 2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现早、发生率更高，其他并发症更多 糖尿病肾病的其他临床表现尚可有：Ⅳ型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要谨慎；易发生尿路感染；单侧/双侧肾动脉狭窄；梗阻性肾病（神经源性膀胱）；肾乳头坏死等 临床表现 内科学（第九版）