作者 : 钟红珊 单位 : 中国医科大学附属第一医院 第十三章 血管疾病的介入治疗 第一节 主动脉疾病 第二节 分支动脉狭窄、闭塞性疾病 第三节 急性动脉出血性疾病 第四节 静脉狭窄、闭塞性疾病 第五节 门静脉高压症 第六节 颅内血管性疾病 重点难点 常见血管疾病介入治疗的适应证、禁忌证及并发症 常见血管疾病介入治疗的围手术期处理、操作方法 常见血管疾病介入治疗的术后疗效评价 主动脉疾病 第一节 主动脉夹层 aortic dissection，AD 腹主动脉瘤 abdominal aortic aneurysm，AAA 医学影像学（第8版） （一）主动脉疾病分类 （二）要求 准确的术前评估 必要的的体检和实验室检查、主动脉全程及其分支血管的CTA检查 完善的术前准备 根据CTA影像欧亿·体育（中国）有限公司，制订相应治疗方案，包括支架的选择、手术方式的制订等 （一）适应证 医学影像学（第8版） 一、适应证及禁忌证 （二）禁忌证 因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者 双侧股动脉受夹层累及，造成重度狭窄者 碘过敏者 凝血机制障碍及肝、肾功能衰竭者 主动脉夹层 急性/亚急性主动脉夹层 主动脉最大径大于5cm 主动脉夹层的迅速增大（大于5mm/6个月） 合并内脏、下肢动脉的严重缺血 Marfan综合征或其他结缔组织病患者 长期进行糖皮质激素治疗以及主动脉峡部缩窄者 医学影像学（第8版） 二、介入技术与操作方法 器械 穿刺针及动脉鞘套装 加硬导丝 覆膜支架 主要操作步骤 入路选择 诊断性血管造影 覆膜支架置入 血管造影 主动脉夹层 入路选择 早期主要采用股动脉切开入路，近年由于血管缝合器的应用和覆膜支架（stentstent-graft）置入系统的不断改进，股动脉切开逐渐被经皮穿刺技术取代。 诊断性血管造影 经股动脉穿刺行胸主动脉造影，确定主动脉夹层的类型和破口的具体位置并测量破口与左锁骨下动脉的距离。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架。 医学影像学（第8版） 二、介入技术与操作方法 主动脉夹层 覆膜支架置入 沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至主动脉弓，根据CTA和造影确定的破裂孔位置，将支架近端覆膜缘置于左锁骨下动脉开口以远或左颈总动脉开口以远。对于后者，术前需要做好评估，防止因左锁骨下动脉被封堵造成的椎动脉盗血引起脑缺血症状。当位置确认无误后即可释放支架，完全释放后即可撤出支架推送器。 血管造影 支架释放后再次行主动脉弓造影，观察支架的位置是否正确，夹层破裂口是否完全封堵，夹层假腔是否仍然显影、弓上动脉是否通畅以及远端重要脏器动脉供血情况等。 医学影像学（第8版） 二、介入技术与操作方法 主动脉夹层 医学影像学（第8版） 胸主动脉夹层腔内修复术 a.DSA检查示胸主动脉夹层，假腔巨大（↑）； b.支架（↑）释放后再次行主动脉弓造影，夹层破裂口完全封堵 主动脉夹层 1.髂股动脉损伤 当直径较粗的推送系统通过严重扭曲的髂动脉时，可引起动脉壁的损伤甚至动脉破裂出血，动脉壁钙化性粥样斑块可加剧这种损伤。为此，应术前通过CTA对髂股动脉的直径和走形做全面评价，选择小直径推送器。 2.內瘘 主动脉夹层经TEVAR治疗术后可发生内漏。术后复查以增强CT效果最佳。介入治疗仍可作为内漏的首选治疗方法，可置入第二个覆膜支架以封闭内漏，或者在内漏处行介入栓塞封堵术。 医学影像学（第8版） 三、并发症及防治 3.TEVAR术后综合征 该综合征出现在介入治疗7天内。病人常感背部疼痛或发热，但没有白细胞计数升高等感染表现，可能与假腔内血栓形成有关。因此没有特殊的临床意义，可口服药物对症处理。 4.脊髓缺血 是TEVAR术后严重神经系统并发症，文献报道发生率为0％～15％，其中截瘫的发病率为0.8％～3.6％。主动脉长段支架覆盖、围手术期血流动力学不稳定以及既往腹主动脉瘤修复术为脊髓缺血的高危因素。 主动脉夹层 临床研究欧亿·体育（中国）有限公司表明，TEVAR治疗复杂型Stanford B型主动脉夹层，病人术后生活质量有大幅度提高。 TEVAR技术成功率接近100%，破裂口完全封闭率为80%左右，假腔闭塞率为30%左右。 由于主动脉夹层TEVAR治疗的长期效果尚不明确，因此TEVAR术后应定期随访。随访内容主要是检查有无远期内瘘、假腔有无闭合等。 医学影像学（第8版） 四、疗效评价 主动脉夹层 （一）适应证 医学影像学（第8版） 一、适应证及禁忌证 （二）禁忌证 因髂动脉严重迂曲或闭塞，且不能纠正而无介入治疗入路者 碘对比剂过敏不能行血管造影 严重凝血机制障碍及肝肾功能衰竭者 腹主动脉瘤 肾动脉分支平面以下的腹主动脉瘤且瘤体直径＞5cm者 瘤体直径为4～5cm，但动脉瘤有破裂趋向者，如伴重度高血压、瘤壁厚薄不等或有子瘤以及有疼痛症状 瘤体近期增长迅速，即6个月内直径增加超过5mm者 入路选择 同TEVAR 诊断性血管造影 经股动脉穿刺行胸主动脉造影，再次对主动脉瘤的病理类型，尤其是AAA的瘤颈、是否累及肾动脉等进行评估。结合CTA和血管造影测量结果，选择直径和长度合适的覆膜支架。 覆膜支架置入 沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至腹主动脉。根据CTA和造影结果确定的支架近端位置，必要时通过左肱动脉置管造影确定支架的近端位置。当位置确认无误后释放支架，同时应用暂时性药物控制低血压状态。支架完全释放后，即可撤出支架推送器。 血管造影 支架完全释放后，再次行腹主动脉造影，主要观察支架的位置是否正确，主动脉瘤腔是否完全隔绝。 医学影像学（第8版） 二、介入技术与操作方法 腹主动脉瘤