作者 : 段志军 单位 : 大连医科大学附属第一医院 第六章 腹 部 检 查 第一节 腹部的体表标志与分区 第二节 视诊 第三节 听诊 第四节 叩诊 第五节 触诊 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征 叩 诊 第四节 重点难点 肝上界叩诊方法；移动性浊音叩诊方法和临床意义；腹水与巨大卵巢囊肿叩诊的鉴别；膀胱叩诊的方法。 正常叩诊音的分布位置；胆囊叩击痛意义。 肝下界位置；肝浊音界扩大和缩小的意义；胃泡鼓音区的范围和意义；脾脏叩诊的意义；肋脊角叩痛的临床意义。 1.正常情况 大部分区域为鼓音，实质器官所在的部位为浊音 2.病理情况 （1）肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音 （2）胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位 诊断学（第9版） 一、腹部叩诊音 1.肝上界的叩诊方法 （一）肝脏叩诊 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部 当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界） 再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界） 诊断学（第9版） 二、肝脏及胆囊叩诊 2.肝下界的叩诊方法 （一）肝脏叩诊 由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处。 缺点：由于难以叩准，故多需触诊法确定。 诊断学（第9版） 二、肝脏及胆囊叩诊 （一）肝脏叩诊 诊断学（第9版） 二、肝脏及胆囊叩诊 肝上下界位置（匀称体型者） 注：矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间 3. 临床意义 （一）肝脏叩诊 （1）肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝 （2）肝浊音界缩小：急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气 （3）肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏转位 （4）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠 （5）肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸 （6）肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌 诊断学（第9版） 二、肝脏及胆囊叩诊 （二）胆囊叩诊 胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征 诊断学（第9版） 二、肝脏及胆囊叩诊 （一）胃泡鼓音区 1.位置 胃泡鼓音区（Traube space）位于左前胸下部肋缘以上 2.边界 上界——横膈及肺下缘 下界——肋弓 左界——脾 右界——肝左缘 3.临床意义 明显缩小或消失：见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张或溺水病人 诊断学（第9版） 三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊 （二）脾脏叩诊 1.当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜进行脾脏叩诊以进一步检查脾脏大小。 2.方法 叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。 3.临床意义 （1）正常脾浊音：左腋中线9～11肋之间，长约4～7cm （2）脾浊音界扩大：各种原因所致脾肿大 （3）脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张 诊断学（第9版） 三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊 概念：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness） 检查方法：嘱病人仰卧，医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动 临床意义：是确定腹腔有无游离积液的重要检查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出 诊断学（第9版） 四、移动性浊音 诊断学（第9版） 四、移动性浊音 移动性浊音叩诊法 鉴别诊断 1.腹水与肠梗阻 后者常伴有肠梗阻的征象 2.腹水与巨大的卵巢囊肿 ① 卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致 ② 卵巢囊肿的浊音不呈移动性 ③ 尺压试验：当病人仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，医生两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性搏动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动 诊断学（第9版） 四、移动性浊音 诊断学（第9版） 四、移动性浊音 卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图 1.作用 主要用于检查肾脏病变 2.正常时肋脊角处无叩击痛 3.临床意义 肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。 诊断学（第9版） 五、肋脊角叩击痛 1.检查方法 耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。 2.腹水与膀胱增大的鉴别 腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。 诊断学（第9版） 六、膀 胱 叩 诊 本节重点讲述了以下内容：肝上界叩诊方法，胆囊叩击痛的意义，移动性浊音叩诊方法和临床意义，腹水与巨大卵巢囊肿叩诊的鉴别以及膀胱叩诊的方法。