六合区中小学生研学旅行活动审批表 单位： ______________________ （盖章） 年 月 日 研学基 起止时间 年 月 日至 月 日 地及线 路 参加 参加 对象人数 自行组织 是（） 否（） 出行方式 委托旅行社 旅游公司名称 带队领导 学校承担费用 金额 活动安全员 市内交通：车辆和 带队领导驾驶员是否报公 手机 安交警大队 车管所备案 活动方案提供附件 征求家长意见 情况 （意义、费用、线路、注意事项等） 与家长协议书 （含安全责任） 提供附件 与旅行社 协议书 (含安全责任 ) 提供旅行社业务经营许可证、符合 LB/T004 和 LB/T008 的要求、具有 AA 及以上 等级材料复印件，提供近三年无重大质量投诉、不良诚信记录、经济纠纷及重大 安全责任事故申明原件。 研学前培训情况 （时间、地点、内容） 研学情况 研学后考核方式安全预案： 安 全 工 作 保险情况（提供本次活动师生意外险保单，校方责任险已由省政府统一投保） 贫困 生减 免情 况 中心 校审 核意 见 盖 章 业务 科室 审核 意见盖 章 年 月 日 年 月 日 安管 分管 科审领导 核意 审核 见 意见 签字： 盖 章 年 月 日 年 月 日 主要 领导 审批 意见 签字： 年 月 日 说明：1.本审批表制定依据是2016 年 11 月“教育部等 11 部门关于推进中小学生研学旅行的意见”。 2.此表一式四份，一份报办公室备案，一份报安管科备案，一份报业务科室备案，一份学校 留存。 3.各校（单位）应提前十个工作日上报此表。 4.本表格只针对小学四到六年级、初中一到二年级、高中一到二年级。 5.研学旅行时间原则上为非旅游高峰期。