第五章 深部真菌病 作者 : 吴亚云、邓开盛 单位 : 贵州医科大学附属医院 第一节 新型隐球菌病 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现 六、并发症与后遗症 七、实验室及其他检查 八、诊断和鉴别诊断 九、治疗与预后 十、预防 概 述 一 一、概述 是由新型隐球菌感染引起的一种深部真菌病，可侵犯人体脑膜、肺、皮肤、骨骼等组织器官。好发于细胞免疫低下者。 隐球菌脑膜炎为最常见的临床类型，临床特点为慢性或亚急性起病，剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，脑脊液的压力明显增高，呈浆液性改变。肺新型隐球菌病是另一个常见临床类型，其临床特点为慢性咳嗽、黏液痰、胸痛等。 传染病学（第9版） 病　原　学 二 传染病学（第9版） 二、病原学 属于酵母型真菌，至少有38个种。呈圆形或卵圆形，直径为5～10μm，外周围绕着一层宽厚的多糖荚膜。根据荚膜多糖抗原特异性的差异可分为A、B、C、D和AD五种血清型，以A型最常见。 采用葡萄糖蛋白胨琼脂37℃培养，新型隐球菌新型变种在几天内可形成光滑的褐色菌落，非致病性的隐球菌菌种生长不良或几乎不生长。 隐球菌对紫外线敏感，日晒可以杀死隐球菌。 流 行 病 学 三 传染病学（第9版） 三、流行病学 （一）传染源 鸽粪中新型隐球菌的密度高，被认为是最重要的传染源。 （二）传播途径 主要通过呼吸道，也可通过皮肤伤口或消化道进入人体。 （三）人群易感性 有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染和发病。 （四）流行特征 新型隐球菌病呈世界性分布，呈高度散发。青壮年多见，男女比例约为3︰1。 发病机制与病理 四 传染病学（第9版） （一）发病机制 与病原体的数量、毒力和致病力以及宿主的免疫状态等相关，其中，宿主的免疫状态对发病与否起重要作用。 1. 宿主因素 机体的非特异性免疫和特异性免疫在隐球菌感染中均发挥重要作用。 由补体、炎性细胞因子介导中性粒细胞和巨噬细胞对新型隐球菌的吞噬作用构成了机体的防御功能； 自然杀伤细胞、CD4+和CD8+T淋巴细胞等非吞噬效应细胞对新型隐球菌的杀伤； T淋巴细胞免疫功能的发挥是限制新型隐球菌复制的最重要宿主因素。 传染病学（第9版） 2. 病原体因素 （1）荚膜多糖：是新型隐球菌的主要毒力因子，参与抑制机体免疫功能、增强免疫耐受性。 （2）黑色素：是隐球菌另一致病因子，它能保护隐球菌免受攻击。 正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球菌因子（在血清中则存在）以及脑组织中缺乏对新型隐球菌的炎症细胞，再加上脑组织具有高浓度的儿茶酚胺介质，通过酚氧化酶系统为新型隐球菌产生黑色素，促进新型隐球菌的生长，所以，肺外播散一般先累及中枢神经系统。 （二）病理 在脑膜炎患者中，脑膜增厚，蛛网膜下腔充满含大量新型隐球菌的胶冻样物质和少量的巨噬细胞，有时出现血管内膜炎、形成肉芽肿，脑膜和脑组织可出现粘连。 肺新型隐球菌病表现为自限性感染的病灶；为活动性感染病灶时，呈胶冻样或肉芽肿，多靠近胸膜，有时中心可坏死液化形成空洞。 皮肤新型隐球菌病多表现为小丘疹、斑疹、表皮下坏死形成溃疡。 骨骼新型隐球菌病可出现溶骨性病变，形成冷脓肿。 传染病学（第9版） 临 床 表 现 五 五、临床表现 （一）中枢神经系统新型隐球菌病 新型隐球菌脑膜炎最常见。逐渐加重的头痛，为胀痛或钝痛，呈间歇性，出现颅内压增高表现。 查体患者可出现步态蹒跚，颈亢，布氏征、克氏征等脑膜刺激征阳性。病变累及脑实质，可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫，病理神经反射阳性。 传染病学（第9版） （二）肺新型隐球菌病 发病率常不足15%。以咳嗽、黏液痰和胸痛常见，但咯血少见。重者可表现为暴发性经过，出现成人呼吸窘迫综合征而迅速死亡。 （三）皮肤新型隐球菌病 发生血行播散时，可表现为痤疮样皮疹，皮疹出现破溃时可形成溃疡或瘘管。 （四）骨骼、关节新型隐球菌病 约占新型隐球菌病的10%左右，表现为连续数月的骨骼、关节肿胀和疼痛。 （五）播散性或全身性新型隐球菌病 由肺原发性病灶血行播散所引起，可波及全身各组织器官，一般症状类似结核病，出现肉芽肿病变时，个别患者在组织学上与癌性病变类似。 传染病学（第9版） 实验室及其他检查 六 （一）血常规检查 血常规多正常，部分患者可出现淋巴细胞比例增高，轻至中度贫血。 （二）T淋巴细胞检测 T淋巴细胞绝对计数降低，CD4+T淋巴细胞计数下降，CD4+/CD8+＜1。 （三）脑脊液检查 脑脊液压力明显升高，脑脊液外观澄清或稍为混浊，细胞数一般在（40～400）×106/L之间，以淋巴细胞为主，蛋白水平轻至中度升高，葡萄糖和氧化物水平下降。 传染病学（第9版） （四）病原学检查 凡从人体的各种组织活检标本、尿液、血液、骨髓或脑脊液中发现新型隐球菌，均提示有侵袭性隐球菌感染。 1. 直接检查 脑脊液墨汁涂片直接镜检是隐球菌脑膜炎最简便、最快速的诊断方法。 传染病学（第9版） 脑脊液隐球菌暗视野显微镜观察 脑脊液隐球菌墨汁染色 （四）病原学检查 2. 分离培养 从脑脊液、痰液、皮肤病灶的分泌物、冷脓肿穿刺液和血液等标本培养分离出新型隐球菌是确诊的“金标准”。 传染病学（第9版） 沙堡氏培养基上隐球菌的菌落特征 菌落直径可达1.5cm左右，表面光滑湿润，中央凸起，边缘整齐；颜色从乳白色逐渐变为桔黄色，质地呈黏液状。 （五）病理检查 在该菌感染组织形成的角质样团块及肉芽肿病变内均可检出新型隐球菌。隐球菌细胞呈圆形或椭圆形，偶有伸长型或多样型。 传染病学（第9版） 隐球菌阿申蓝染色 隐球菌PAS染色