作者 : 柴艳芬 单位 : 天津医科大学总医院 第四章 冻僵 重点难点 冻僵的定义、诊断和治疗 冻僵的发病机制 冻僵的预防 内科学（第9版） 冻僵 （一）概述 （二）病因与发病机制 （三）临床表现与诊断 （四）治疗 内科学（第9版） （一）概述 冻僵（frozen rigor，frozen stiff）又称意外低体温（accidental hypothermia），是指下丘脑功能正常者处在寒冷（-5℃以下）环境中机体中心体温（core body temperature，CBT）<35℃并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病，通常暴露寒冷环境后6小时内发病。 冻僵病人体温越低，病死率越高。 通常CBT在25℃~27℃时难以复苏成功。 大多数患者发病有区域性和季节性 1.病因 内科学（第9版） （二）病因与发病机制 长时间暴露于寒冷环境又无充分保暖措施和热能供给不足时发生，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等 年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良患者在低室温下也易发生 意外冷水或冰水淹溺者 2.发病机制 内科学（第9版） （二）病因与发病机制 冻僵的严重程度与暴露寒冷环境的温度、湿度、风速、暴露时间长短、身体暴露部位及机体的营养状态及抗寒能力有关。 寒冷刺激引起防御性反应是交感神经兴奋性增强，外周血管收缩，随着暴露时间延长，组织和细胞发生形态学改变，血管内皮损伤，血管壁通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障碍和组织坏死 2.发病机制 内科学（第9版） （二）病因与发病机制 冻僵时，患者CBT状态不同，体内代谢改变不同 1.临床表现 内科学（第9版） （三）临床表现与诊断 2.诊断 内科学（第9版） （三）临床表现与诊断 通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，中心体温测定可证实诊断。 中心体温测定采用两个部位： 直肠测温：应将温度计探极插入15cm深处测定体温 食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温 内科学（第9版） （四）治疗 积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步丢失，采取安全有效的复温措施和预防并发症 现场处理 院内处理 急救处理 复温技术 支持和监护 并发症治疗 内科学（第9版） （四）治疗 迅速将患者移至温暖环境，立即脱去患者潮湿的衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身体 1.现场处理 搬动时要谨慎，以防发生骨折 内科学（第9版） （四）治疗 未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。 对于反映迟钝或昏迷者，保持气道通常，进行气管内插管或气管切开，吸入加热的湿化氧气。休克患者复温前，首先恢复有效循环容量。CBT<30℃者，对阿托品、电除颤或置入心脏起搏器常无效。也有报道CBT20.4℃除颤成功者。 2.院内处理 急救处理 内科学（第9版） （四）治疗 （1）被动复温：即通过机体产热自动复温。适用于轻度冻僵患者。将患者置于温暖环境中，应用较厚棉毯或棉被覆盖或包裹患者复温，复温速度为0.3~2℃/h （2）主动复温：即将外源性热传递给患者。适用于：①CBT<32℃；②循环状态不稳定；③高龄老人；④中枢神经系统功能障碍；⑤内分泌功能低下；⑥疑有继发性低体温。 2.院内处理 复温技术 内科学（第9版） （四）治疗 （1）主动体外复温：直接应用体表升温方法。用于既往体健急性低温患者。可用气热垫、热水袋或40~42℃温水坐浴，复温速度1~2℃/h。复温时，将复温热源置于胸部，肢体升温增加心脏负荷。 （2）主动体内复温：通过静脉输注40~42℃ 液体或吸入40~45℃湿化氧气或40~45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温，复温速度0.5~1℃/h。也可经过体外循环快速复温，复温速度为10℃/h。 2.院内处理 主动复温 心搏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36℃仍未恢复心搏呼吸者，可中止复苏。 内科学（第9版） （四）治疗 2.院内处理 支持和监护措施 （1）补充循环容量和热量：静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水恢复血容量。同时注意纠正代谢及电解质紊乱，补充能量。低温患者肝脏不能有效代谢乳酸，勿输入乳酸林格液 （2）维持血压：早期维持MAP≧60mmHg。如果补充容量和复温后血压未恢复，静脉输入多巴胺2~5ug/（kg·min）。血压正常患者，静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注 （3）恢复神志：神志障碍者予纳洛酮和维生素B1治疗 支持技术 内科学（第9版） （四）治疗 2.院内处理 支持和监护措施 （1）放置鼻胃管：冻僵者胃肠功能减弱常发生胃扩张或肠麻痹，放置鼻胃管行胃肠减压，预防呕吐及误吸。 （2）生命体征监测：通过CBT监测评价复温效果；持续心电监护，及时发现心律失常；通常经脉搏血氧仪监测血氧饱和度无意义；避免放置Swan-Ganz导管，以免引起严重心律失常。 （3）血糖监测：复温前，血糖升高（110~180mg/dL）无需胰岛素治疗，避免发生低血糖。复温后，热量需要量增加，胰岛素分泌正常，血糖逐渐恢复正常。 （4）放置Foley导尿管：观察尿量监测肾功能。 监护技术 内科学（第9版） （四）治疗 2.院内处理 并发症治疗 低体温持续时间较长，常发生非心源性肺水肿、应激性溃疡、胰脾坏死、心肌梗死、脑血管意外和深静脉血栓形成等并发症。冻僵患者，能诱发支气管黏膜黏液溢（bronchorrhea），由于保护性咳嗽反射能力丧失，常会发生肺不张、吸入性肺炎和复温后肺水肿。 出现上述并发症应进行相应处理