作者 : 吴德沛 单位 : 苏州大学附属第一医院 第九章 白血病 第一节 概述 第二节 急性白血病 第三节 慢性髓系白血病 第四节 慢性淋巴细胞白血病 作者 : 吴德沛 单位 : 苏州大学附属第一医院 第三节 慢性髓系白血病 一、慢性髓系白血病的定义 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检 三、慢性髓系白血病的诊断和鉴别诊断 四、慢性髓系白血病的治疗 五、慢性髓系白血病的预后 重点难点 慢性髓系白血病的定义和分期；诊断及鉴别诊断；治疗 慢性髓系白血病的临床表现、实验室检查 慢性髓系白血病的预后及国内外进展 内科学（第9版） 一、慢性髓系白血病的定义 慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML），俗称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤（为获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。 外周血粒细胞显著增多，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因；病程发展缓慢，脾脏多肿大。 CML自然病程分为：慢性期（chronic phase，CP） 加速期（accelerated phase，AP） 急变期（blastic phase or blast crisis，BP/BC） 内科学（第9版） 历史回顾 1845年，Bennett描述了一例“肝脾肿大、脓血症导致死亡”的可能是肿瘤源性的病例，Virchow赋予Leukemia的名字，1872年，Neumann证实其起源于骨髓。 100年后，首次在CML中发现染色体异常（费城染色体），开创肿瘤研究新时代。 25年后，确认了BCR-ABL融合基因，明确了CML的发病机制。 50年代白消安、60年代羟基脲、70年代异基因造血干细胞移植以及干扰素，人类坚实的脚步走在征服CML的道路上。 1992年，靶向治疗药物STI571（伊马替尼）问世，开创了肿瘤的靶向治疗时代。 CML的研究史堪称肿瘤学的典范。 一、慢性髓系白血病的定义 内科学（第9版） 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 我国年发病率为（0.39～0.99）/10万。 各年龄组均可发病，以中年多见，国内中位发病年龄45~50岁。 男性多于女性。 起病缓慢，早期常无自觉症状。 可因健康检查或因其他疾病就医时才发现。 内科学（第9版） （一）慢性期（CP） CP一般持续1～4年。 乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，脾大而有左上腹坠胀感。 脾脏肿大为最显著体征，可达脐下，质地坚实；如发生脾梗死，则脾区压痛明显。 肝脏明显肿大较少见。部分病人胸骨中下段压痛。 白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血；极度增高时，可发生白细胞淤滞症。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 内科学（第9版） 1.血象 白细胞数明显增高，常超过20×109/L，可达100×109/L以上。 血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始（Ⅰ+Ⅱ）细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。 血小板可在正常水平，近半数病人增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （一）慢性期（CP） 内科学（第9版） 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP） 活性减低或呈阴性反应；治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。 骨髓象 骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 红细胞相对减少。 巨核细胞正常或增多，晚期减少。 偶见Gauche样细胞。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （一）慢性期（CP） 内科学（第9版） 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （一）慢性期（CP） 内科学（第9版） 细胞遗传学及分子生物学检查 95%以上的CML细胞中出现Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）。 BCR-ABL融合基因编码的蛋白主要为P210，P210具有酪氨酸激酶活性。 Ph染色体可见于各系细胞中；不足5%的CML BCR-ABL（+）而Ph染色体（-）。 血液生化检查 血清及尿中尿酸浓度增高。 血清乳酸脱氢酶增高。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （一）慢性期（CP） 内科学（第9版） AP可维持几个月到数年。 常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨痛，逐渐出现贫血和出血；脾持续或进行性肿大；对原来治疗有效的药物无效。 外周血或骨髓原始细胞≥10%；外周血嗜碱性粒细胞＞20%；不明原因的血小板进行性减少或增加。 Ph染色体阳性细胞中又出现其他染色体异常。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （二）加速期（AP） 内科学（第9版） 为CML的终末期，临床与急性白血病类似。 多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。 预后极差，往往在数月内死亡。 外周血或骨髓中原始细胞＞20%或出现髓外原始细胞浸润。 二、慢性髓系白血病的临床表现和实验室检查 （三）急变期（BC） 内科学（第9版） 三、慢性髓系白血病的诊断和鉴别诊断 不明原因的持续性白细胞数增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可诊断。 Ph染色体尚可见于1%AML、5%儿童ALL及25%成人ALL。 不具有Ph染色体和 BCR-ABL 融合基因而临床特征类似于CML的疾病归入骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤。