惠民保发展模式研究报告 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 北京圆心惠保科技有限公司 二〇二三年三月 著作权声明 本声明项下的作品(包括但不限于:讲演材料、文稿、音视频欧亿·体育（中国）有限公司、文件、资 料)的著作权，除另有说明外，属于南开大学卫生经济与医疗保障研究中心、北 京圆心惠保科技有限公司共同所有。 未经许可，严禁以任何形式、在任何介质和/或以任何方式复制、存储、散 发、传播、改编和/或演绎。如需使用本声明项下的作品，请与版权方联系。取得 使用作品的许可且应遵守以下规则: ?不得转让、不得再许可第三人使用; ?如果需要对作品进行改编、演绎的，改编和/或演绎后的衍生作品的内容 应取得原著作权人的同意; ?版权方及作品作者不对作品内容的适用性做出任何保证。 前言 统筹健康服务发展是我党执政为民的重要使命和治国理政的重点任务，推 进医疗保障高质量发展对保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。党的十八 大以来，我国持续用力推动社会保障事业高质量发展，以基本医疗保险为主体， 医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发 展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障 需求。为了增进民生福祉，提高人民生活品质，党的二十大报告强调社会保障体 系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，明确提出健全覆盖全民、统筹城乡、 公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，要求促进多层次医疗保障 有序衔接，积极发展商业医疗保险。 近年来，随着我国经济的高速发展和群众生活水平的不断提高，居民的医疗 服务需求进一步扩大，在导致医疗费用迅速增长的同时，也对我国医疗服务的供 给和基本医保基金的收支平衡带来了重大挑战。同时，由于基本医保的保障仍有 不足、商业健康保险的补充效果有限，使得我国个人卫生支出比例与发达国家相 比较高，居民面临的医疗费用负担不容忽视。此外，新冠肺炎疫情和人口老龄化 等因素也进一步提高了国民对健康保障的需求。 在商业健康保险亟待通过寻找新的突破口以更好保障国民健康的背景下， 由政府支持、商业保险公司和第三方服务商运营、居民自愿参保、紧密衔接基本 医保的商业医疗保险——惠民保开始兴起。惠民保于2015年在深圳首创，自2020 年开始在全国多地呈现井喷式发展，现已成为保险业界乃至全社会广泛关注的 热点。根据本报告统计，截至 2022年 12月底，全国共上线 246款惠民保产品， 累计保费规模约 320亿元，总参保人次已达 2.98亿，发展势头强劲。 在政策背景方面，从国家层面来看，政府部门多项政策法规的陆续出台为普 惠型商业医疗保险乃至整个商业健康保险欧亿·体育（中国）有限公司的发展提供了明确要求和有力支 持。2020年2月 25日，中共中央国务院正式发布了我国医疗保障纲领性文件 《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出加快发展商业健康保险，丰富健康 保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。 2021年 5月 28日，为规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的开展，有效 发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求，中国银行 保险监督管理委员会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的 通知》。2021年 9月 23日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》， 在第七节明确支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产 品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。从地方层面来看，惠民保的发展也受到 了广泛的重视，部分地方政府相继出台有关政策予以支持。以浙江省为例，2020 年以来当地发布和落实了多项支持和规范普惠型商业医疗保险发展的重要政策， 惠民保已经成为当地巩固脱贫成果和实现共同富裕的重要抓手。 与此同时，随着各地惠民保在运营的过程中出现参保率不足、易引发逆选择、 赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等一系列问题，部分地区的惠民保项目 开始面临不同程度的挑战，其在实际价值、监管模式和发展方向等方面的问题成 为业内外关注和研究的热点。 本报告研究重点和主要创新如下：一是全面深入地对惠民保产品特征和保 障责任进行分析，如统计全国惠民保产品保费并计算其占当地人均可支配收入 的平均比例，对产品不同保障责任的免赔额、报销比例、保额进行模块化统计和 发展趋势总结，剖析惠民保对特定药品和特定疾病的保障情况等；二是以四城市 基本医保参保人的诊疗费用数据为基础，按照惠民保的产品保障责任进行模拟 报