婴幼儿喘息早期诊断评价及干预性治疗的可行性研究 婴幼儿喘息是全世界范围内儿童常见的临床症候群，反复发作的婴幼儿喘息 多与急性呼吸道病毒感染有关，基于喘息临床表型而制定个体化治疗策略，是达 到喘息/哮喘最优化临床控制的关键。大多数哮喘儿童的首次喘息症状发生在学 龄前期，但约 50%左右的喘息到 6 岁时可完全缓解，与呼吸道病毒感染高峰年龄 一致，对病毒感染与婴幼儿喘息之间关系的深入了解，有助于认识感染与变态反 应相关炎症之间内在的免疫学机制，能够帮助大家更好地理解婴幼儿喘息与哮喘 的异同点，最终达到哮喘的个体化治疗方案推行。已证实诱发婴幼儿喘息急性发 作最常见的病毒是 RSV，与年长儿和成人不同。病毒感染相关的婴幼儿喘息因 其与支气管哮喘的密切相关性而日益受到重视，反复发作的喘息是哮喘的高危因 素，患有反复喘息的婴幼儿，哮喘的发生率是没有喘息症状儿童的 5～10 倍。因 此，观察喘息婴幼儿病情发展变化特点，并进行准确的评估及早期干预性治疗， 是降低哮喘发病率、提高儿童健康水平的有效措施之一。但是，始终困扰临床医 生的问题是目前临床缺乏婴幼儿哮喘早期诊断的标准，也没有提示早期治疗必要 性的客观依据，究其根源，是缺乏对婴幼儿慢性气道炎症及功能评价的行之有效 的临床判定方法。 近年来，哮喘患病率呈明显上升趋势，严重影响着儿童的身心健康。嗜酸细 胞被认为是哮喘的主要效应细胞，嗜酸性粒细胞炎症反应是哮喘的基本特征，已 证实嗜酸性粒细胞炎症是哮喘加重的很好的预测指标，并且认为嗜酸性粒细胞对 病毒感染无反应。然而，有研究揭示嗜酸性粒细胞可以促进病毒清除和增强宿主 的防御能力，提出了嗜酸性粒细胞可以在获得性免疫反应不足的情况下在某种程 度上激发原发性宿主抗病毒防御反应。已有国内外许多研究证实，哮喘患儿痰液 细胞分型能客观反映气道炎症变化，但与成人哮喘不同，儿童哮喘不具有两种特 有的稳定炎症表型，即嗜酸性粒细胞和非嗜酸性粒细胞型，虽然在成人依据这两 种表型而制定的哮喘治疗策略在临床工作中都获得了成功，但是，儿童哮喘的诊 断远比成人复杂，儿童哮喘治疗方案的确定也较成人有很大不同。人们越来越认 识到针对哮喘儿童采用单一的治疗方法不太可能获得临床成功，因为有一大群 II “儿童哮喘”并不是真正意义上的哮喘，而一部分被当成呼吸道反复感染而治疗的 患者却极有可能是被忽视的哮喘，因此，确定儿童哮喘和/或喘息性疾病的临床 表型，可以为儿童喘息相关性疾病提供潜在的治疗目标和更个性化的治疗方法。 因此，我们采用液基薄层细胞制片技术研究哮喘的高危人群，即具有特应性体质 的反复发作喘息的婴幼儿，采集诱导痰液进行痰炎症细胞表型检测，并按病情严 重程度研究结果进行了比较。参照以往研究结果，拟定痰液 EOS%＞2.5 %为痰 液 EOS 增高，痰液 NEU%＞54 %为 NEU 增高，结合两者将研究对象分为 4 组: ① 嗜酸性粒细胞型（EOS%＞2.5 %）；②中性粒细胞型（NEU%＞54%）；③少中性 粒细胞型（NEU%≤54% +EOS% ≤2.5%）；④混合粒细胞型（EOS%＞2.5 % + NEU%＞54%）。同时对反复喘息患者进行气道炎症标志物血清 EDN 水平检测， 及婴幼儿潮气肺功能检测，并对比孟鲁司特钠干预性治疗前后婴幼儿喘息气道炎 症指标及肺功能的变化，以期探讨婴幼儿喘息与哮喘之间发病机制的异同，对婴 幼儿哮喘做到早期诊断、合理治疗，提高儿童的健康水平。 本研究联合应用液基薄层细胞制片技术、血清 EDN 酶联免疫吸附测定及婴 幼儿潮气肺功能检测技术，对反复喘息婴幼儿临床表现、气道炎症表型及气道功 能进行综合评价，以期证实婴幼儿喘息不同于典型哮喘的发病机制及其与哮喘密 切相关的共同特征，以期发现婴幼儿喘息的治疗折点并探索早期治疗的重要性。 研究结果如下， 1 婴幼儿喘息与呼吸道病毒感染密切相关，7 种常见呼吸道病毒病原筛查 发现约 76.0%的喘息患儿鼻咽抽吸物中可检出呼吸道病毒，其中单一感染 RSV 为主要病毒（占 48.0%），副流感病毒 1、2、3 占 16.0%，流感病毒 A、B 占 4.5%， 腺病毒占 7.5%，混合感染常占 9.0%，并可见三重病毒感染者，仅 15.0%的患儿 未检出病毒病原体。 2 890 例患者共采集合格痰液标本 867 例，其中至少表现为一种炎症细胞 型为 504 例（占 58.1%），分别为中性粒细胞型(占 65.2%)，嗜酸细胞型(占 30.6%)， 混合细胞型(占 4.2%)。中性粒细胞型是婴幼儿炎症细胞型的主要类型，嗜酸性粒 细胞型在重症组更具有优势，与轻症组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。重症 组诱导痰液标本炎症细胞计数显示更高计数值，与轻症组相比，中性粒细胞和嗜 酸性粒细胞差异均有显著性（P＜0.05）。 III 3 血清 EDN 水平在不同炎症细胞组有差异，以嗜酸细胞型组为最高 （112.6±41.2）μg/l，其次依次为混合性细胞组（104.8±39.4）μg/l、中性粒细胞 组（88.2±36.6）μg/l 和少中性粒细胞型（60.9±34.6）μg/l，各组间血清 EDN 水平 差异有统计学意义（P＜0.05）。 4 虽然外周血嗜酸细胞计数在各炎症组中并没有显著差异，但血清 EDN 水 平显示与外周血嗜酸细胞增高有显著正相关性（γ=0.781，P＜0.05）。 5 潮气肺功能提示反复喘息儿童潮气量减低，低潮气量与血清 EDN 水平增 高相关（γ=0.499，P＜0.05）。 6 婴幼儿喘息发作期患儿呼吸频率比同龄对照组明显增快，潮气量明显减 少，反映气道阻塞的指标 TPTEF/TE 和 VPEF/VE 也低于对照组，差异均有显著 性(P＜0.05)。缓解期患儿呼吸频率下降，VT/kg、TPTEF 和 VPEF、TPTEF/TE、 VPEF/VE 均明显回升，治疗前后各项指标差异均有显著性(P＜0.05)；缓解期 VT/kg 与对照组无明显差异(P＞0.05)，但 TPTEF/TE、VPEF/VE 差异显著(P＜ 0.05) 。 7 应用孟鲁司特钠治疗 106 例患者 12 周临床症状改善 42.5%（45/106），治 疗后 4 周、12 周时患儿喘息、咳嗽、活动后咳嗽/喘息（活动力）、潮气肺功能等 与基础值相比差异均有统计学意义（P＜0.05），与对照组相比，两组在喘息发 作次数、年平均住院天数、年均使用 β 2 AG 天数、肺功能改善等方面相比均有统 计学差异（P＜0.05），经随访 2 年治疗组 11 例（占 10.4%）诊断为哮喘，对照 组 19 例（占 39.6%），两组差异有统计学意义（χ 2 =38.3967，P＜0.05）。 8 在3个月的治疗观察结束时（观察终点），未予孟鲁司特钠治疗组嗜酸细 胞型喘息患者血清EDN水平较相比治疗组显著增高的（P＜0.05），且较初始水平 相比明显增高（P＜0.05）；而治疗组血清EDN水平较治疗前显着下降（P＜0.05 ）。 9 治疗前喘息患儿潮气量明显减少，反映气道阻塞的指标TPTEF/TE 和 VPEF/VE 明显减低。经12周孟鲁司特钠治疗后，治疗组患儿PTEF(ml/s)、VT/kg、 TPTEF 和VPEF、TPTEF/TE、VPEF/VE 均明显回升，治疗前后各项指标差异均 有显著性(P<0.05)；与对照组相比有显著性(P<0.05)，而未经治疗者，12周后 PTEF(ml/s)也有改善(P<0.05)，但 TPTEF/TE、VPEF/VE 差异显著下降，观察前 后无明显变化，差异无统计学意义(P> 0.05)。 IV 本研究应用DFA方法对婴幼儿喘息进行常见 7种呼吸道病毒进行筛查，并首 次采用液基薄层细胞制片技术对患者进行炎症分型，并用 EDN 作为气道炎症标 志物作为评价，同时应用潮气肺功能对婴幼儿阻塞性气道疾病进行诊断及预后评 估，发现婴幼儿喘息与成人典型哮喘相比炎症分型不同且不稳定，嗜酸细胞活化 很难及早发现，所以嗜酸细胞活化的标志物因其更敏感，可以作为非侵袭性气道 功能评价的标记物，而潮气肺功能动态监测及评估气道功能值得推广。孟鲁司特 钠能够阻断嗜酸细胞脱颗粒，是婴幼儿喘息早期干预性治疗的有效地可选方案。 关键词， 喘息，婴幼儿，EDN，细胞液基薄层制片术，潮气肺功能，病毒感染，早 期干预 V Abstract Feasibility Study on Early Diagnosis of Assessment and Intervention Therapy in Wheezing Infants Wheezing is a common clinical syndrome of infants worldwide in infants. Unlike adults with asthma, recurrent infant wheezing is more likely related with acute respiratory viral infection, and develops individualized treatment strategies based on the respite clinical phenotype reached the top of wheezing/asthma optimal clinical control. In-depth understanding of the relationship between viral infection and wheezing infants, contribute to understanding the the inherent immunological mechanisms between infection and allergic inflammation, can help you better understand the similarities and differences of wheezing infants with asthma, and ultimately achieve asthma individualized treatment plan implementation. The majority of children with asthma for the first time wheezing in preschool, but the respite of about 50% complete remission by the age of six. With the peak age of respiratory viral infections, has been confirmed to induce acute attack of wheezing infants the most common virus is RSV, and older children and adults. Virus infection -induced recurrent episodes of wheezing is a risk major factor for children asthma, observed wheezing infants, accurate assessment and early intervention therapy and the development and changes of their condition, is useful to reduce the incidence of asthma and to improve the situation of children's respiratory healthy. But the problem of missing plagued clinicians is early diagnosis to determine the need for early treatment and airway inflammation and functional evaluation. In recent years, the prevalence of asthma in a clear upward trend, a serious impact on children’s physical and mental health. Eosinophil is considered to be the basic characteristics of the main ef