受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： 　 (公章)
填报日期 　 年 月 日
受理部门：
受理日期： 　　年 月 日

填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报欧亿·体育（中国）有限公司，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办
时间职工
人数上年销售额
（万元）法定代表人
(企业负责人)职务执业药师
或技术职称
企业质量
负责人职务执业药师
或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师
或技术职称联系人电话传真企
业
基
本
情
况
地
市
级
药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题　　　　　　　经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人：　　　　　　　　　　
审 批： 年 　 月 　日（公章）省级药品监督管理部门受理意见
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
经办人：
审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章）
现场检查
情况检查时间检查组成员检查结论
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：认证机构审核意见
　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章）公示
情况
公示时间
公示形式
经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日省级药监部门审批意见
审查意见
经办人： 年 月 日审核意见
负责人： 年 月 日审批意见
审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（