社会医疗保险与商业保险（二）——六步成福 认可保险 新人育成——新人启航班 六步成福逻辑回顾 01 03 05 02 04 06 课程目标 通过了解不同人群和不同情况下的门诊与住院实际社保报销情况，认识到普遍的医保补偿率，并能够掌握以V型图的形式，向准客户描述普通疾病与重大疾病下，社会医疗保险与商业保险的作用。 目录 医保报销V型图 3 课程训练 1 2 医保报销的方式及案例分析 基本医疗保险 - 基本概念 医保报销的公式是什么 年度医保报销金额 = （总费用 - 自理费用 - 起付线）* X%， ≤封顶线 自理费用（不予报销费用） = 自费药（不在基本药品目录中） + 乙类药自付部分 基本药品目录 = 甲类（100%进入医保）+ 乙类（按比例及限额进入医保，其余自理） 城镇职工基本医疗 普通门诊 住院 该张胶片需根据使用地实际情况做局部调整 城乡居民基本医疗 普通门诊 住院 该张胶片需根据使用地实际情况做局部调整 大病保险 该张胶片需根据使用地实际情况做局部调整 小明，咳嗽发热2天，热峰38.4℃，全身酸痛于2018年5月31日至省人民医院就诊。经查咽部充血，扁桃体2度肿大，医生初步诊断为上呼吸道感染。门诊口服磷酸奥司他韦胶囊（抗病毒药物）、静脉注射喜炎平（消炎药物）。一周后痊愈。 小明，发热5天，热峰39.1℃，2018年11月20日至省人民医院就诊。检查诊断还是上呼吸道感染。用药与之前一致。两周后痊愈。 案例一：上呼吸道感染 本案例可以说明是基于南京的医保，建议最好替换成所在地的案例，下同 案例一：上呼吸道感染 小明38岁，职工，第一次门诊 门诊治疗总费用：1574.74 自理金额（不予报销）：0 起付线：1200 医保报销：（1574.74-0-1200）×60% =224.84 小明自付：1574.74-224.84=1349.90 小明38岁，职工，第二次门诊 门诊治疗总费用：2446.63 自理金额（不予报销）：0 起付线：1200 医保报销：（2446.63-0-0）×60% =1467.98 小明自付：2446.63-1467.98=978.65 一年内两次门诊综合下来，医保补偿率42%，实际自费率58%。 小明6岁，儿童，第一次门诊 门诊治疗总费用：1574.74 自理金额（不予报销）：0 起付线：200 医保报销：（1574.74-0-200）×30% =412.42 （超过年度支付限额300元，本次报销300元） 小明自付：1574.74-300=1274.74 小明6岁，儿童，第二次门诊 门诊治疗总费用：2446.63 自理金额（不予报销）：0 起付线：200 医保报销：（2446.63-0-0）×30% =734 （超过年度支付限额300元，本次报销0元） 小明自付：2446.63-0=2446.63 案例一：上呼吸道感染 两次门诊综合下来，医保补偿率7.5%，实际自费率92.5%。