道路危险货物运输企业质量信誉考核档案
（ 年度）
单位：（公章）
辖区：
运管机构考核人员：
运管机构考核得分：
企业年度考核等级：
表1：
道路危险货物运输企业质量信誉考核申请表
道路运输管理机构：
根据青岛市道路运输管理局《道路危险货物运输企业质量信誉考核办法》，我公司对企业的质量信誉情况进行了认真考核，依据各项标准逐一进行打分，实得总分分，加分分，企业质量信誉登记自评结果为 级，请予以核定
（）年度考核自查自评情况总结
填表人：填表时间：年 月 日
表2：
道路危险货物运输企业质量信誉考核自查自评表
单位：（公章）填表时间：年月日
标准
得分
扣分
扣 分 内 容
组织机构
运输安全
经营行为
企
业
管
理
安全生产管理
从业人员管理
车辆管理
服务质量
加分项目
合计
企业法人签字：自查人：
表3：
道路危险货物运输企业基本情况登记表
企业代码：填表日期： 2014年10月 10 日
单位名称（公章）
和龙市恒光燃气有限责任公司
单 位 地 址
和龙市富兴乡富兴村
场地面积
800㎡
运输种类
危货运输
经营许可证号
222400460002
营业执照号
注 册 资 本
50万元
经济类型
股份制
法 人 代 表
联 系 人
联 系 电 话
刘国强
刘国强
13704481987
车 辆 总 数
车辆总吨位
车辆分类数量13.42
罐式车
集装箱
栏板车
厢式车
√
安全管理人员数
从业人员数
专职安全员
监控人员
其中：有安监局资格证人员数
有交通部门资格证人员数23
22
企业自有货车数安装GPS车数企业上一年度质量信誉考核结果
法人代表签字： 年 月 日
表4：
道路危险货物运输企业交通事故报表
单位（公章）：填表日期：年 月 日
事故次数
死亡人数
受伤人数
经济损失（万元）
合计
其中责任事故次数
合计
其中责任事故
合计
其中责任事故
合计
一次死亡1-3人
一次死亡3-5人
一次死亡5-8人
其它
年度累计
道路危险货物运输企业交通事故登记表
序号
肇事时间
肇事地点
肇事车辆类别及车号
驾驶员
肇事原因
死亡人数
受伤人数
经济损失（万元）
事故责任
附：事故责任认定书
表5：
道路危险货物运输企业违章经营情况登记表
单位（公章）：填表日期：年 月 日
序号
违章时间
违章地点
违章车辆
违章责任人
违章事实
查处机关
附：行政处罚决定书
说明：企业超限超载被交通稽查、公路和省厅抄告超限情况均使用本表，可分别填写
表6：
道路危险货物运输企业服务质量投诉登记表
单位（公章）：填表日期：年 月 日
序号
投诉人
（媒体）
投诉（曝光）方式
被投诉车辆
责任人
投诉内容
受理机关
核查情况
处理情况
说明：被媒体曝光违章行为使用本表
表7：
道路危险货物运输企业完成政府指令性运输任务登记表
单位（公章）：填表日期：年 月 日
下达任务部门
下达任务时间
下达任务
任务完成
时间
投入运力数量
完成运输量
是否符合要求
辆次
吨位
吨
吨公里
说明：企业参与防汛、交通战备、浒苔等应急保障均使用本表
道路危险货物运输企业影响稳定事件登记表
事件发生时间
地点
主要原因
参加人数
事件主要经过
上访部门
社会影响
处理情况
表8：
道路危险货物运输企业投保承运人责任险汇总表
单位（公章）：填表日期：年 月 日
投保单位
保单号
保险费（元）
保险有限期
应缴
实缴
吉H-51706
0060
600
2014年7月24日-2015年7月23日
吉H-55975
0061
600
2014年7月24日-2015年7月23日
吉HP5010
0065
200
2014年7月25日-2015年7月24日
吉H57129
0067
200
2014年7月25日-2015年7月24日
吉HP5001
0064
200
2014年7月25日-2015年7月24日
吉H57138
0063
200
2014年7月25日-2015年7月24日
吉HP5006
0068
200
2014年7月25日-2015年7月24日
吉HP5009
0066
200
2014年7月25日-2015年7月24日
表9：
道路运输管理机构质量信誉考