大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析 一、事故经过 2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。 二、事故经过 2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。 消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。 二、事故经过 三、事故原因分析 1、直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马×、余×、赵×窒息并迅速昏迷，导致死亡。 2、间接原因 （1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。 三、事故原因分析 2、间接原因 三、事故原因分析 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。