三级综合医院评审
与医务科有关的制度、流程、措施、规范
第一章 坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学规范
1．2．3．1
【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理欧亿·体育（中国）有限公司。
1．2．4．1
【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1．3．1．1
【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1.3.2.1
【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障
2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施
1.3.4.1
【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
1．3．6．1
【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关欧亿·体育（中国）有限公司。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
四、应急管理
1.4.1.1
【Ｂ】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
【Ｂ】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。
【Ａ】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第二章 医院服务
住院、转诊、转科服务流程管理
2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1
【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案
【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
2．4．3．1
【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。3．有病情和病历等欧亿·体育（中国）有限公司交接制度并落实，保障诊疗的连续性
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．4．4．1
【Ｃ】1．有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
六、患者的合法权益
2．6．1．1
【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实
【Ｂ】2．职