隐蔽工程验收记录
地下混凝土结构工程
工程名称： 编号：
单位（子单位）
工程名称
分项工程名称
施工图号
工程部位
设计变更编号
主
要
质
量
情
况
混凝土设计
强度等级
回填时混凝土强度等级及试验单编号
施工缝留设及处理
混凝土表面质量及缺陷处理
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：
项目专业技术负责人： 年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师： 年 月 日