药品不良反应报告记录表
序号
上报日期
不良反应发生时间
药品名称
规格
批号
药品生产企业
使用者
不良反应症状
报告人
备注
附表1 　制表单位：国家食品药品监督管理局
药　品　不　良　反　应　事　件　报　告　表
新的□　严重□　一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□　个人□ 编码□□□□□□□□□□单位名称： 　部门： 电话： 报告日期： 年 月 日
患者姓名
性别：男□
女□
出生日期：
年　月 日
民族
体重
（ｋｇ）
联系方式
家族药品不良反应/事件：　有□　无□　不详□
既往药品不良反应/事件情况：　有□　无□　不详□
不良反应/事件
名 称：
不良反应/事件发生时间：
年 月 日
病历号/门诊号（企业填写医疗名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用＊注明
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀疑药品并用药品不良反应事件的结果：　治愈□　好转□有后遗症□表现： 死亡□　直接原因： 死亡时间： 年　月 日
原患疾病：
对原患疾病的影响：　不明显□ 病程延长□病情加重□　导致后遗症□　表现： 导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□　无□　不详□　国外有无类似不良反应（包括文献报道）：　有□　无□　不详□
关联性评价
报告人： 肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□　签名：
报告单位：肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　无法评价□ 签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□　无法评价□　签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□　很可能□可能□　可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：　医生□　药师□　护士□　其他□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：