药品不良反应信息反馈表
发生地区：
使用单位：
药品名称
生产企业
规格
批号
国家准字
不良事件表现：
□ 烧灼感 □ 皮疹 □ 瘙痒 □ 恶心 □ 呕吐
□ 肝功能异常 □ 血尿 □ 肾功能异常 □ 过敏性休克 □ 发热
□ 口干 □ 失眠 □ 耳鸣 □ 贫血 □ 嗜睡
□ 血压过低 □ 心悸
发生地区：
使用单位：
药品名称
生产企业
批号
国家准字
不良事件表现：
□ 烧灼感 □ 皮疹 □ 瘙痒 □ 恶心 □ 呕吐
□ 肝功能异常 □ 血尿 □ 肾功能异常 □ 过敏性休克 □ 发热
□ 口干 □ 失眠 □ 耳鸣 □ 贫血 □ 嗜睡
□ 血压过低 □ 心悸
不良事件过程描述、及处理情况（可附页）：
报告单位意见
报告人信息
电话： 签名：
 报告日期： 年 月 日