,成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
模板、支架及拱架安装检查记录表
承包单位：中铁十四局集团有限公司 合同号： CR13
监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号：
桥梁记录表5
工程名称
防护工程
工程部位
检查日期
 年 月 日
项 目
允许偏差（mm）
实测值
备注1 模板 标高
基础
±15
柱、墙和梁
±10 墩台
±102 模板内部尺寸
上部构造的所有构件
±5，0 基础
±30 墩台
±203 轴线 偏位
基础
15
柱或墙8 梁
10 墩台
104 装配式构件支承面的标高
+2，-55 模板相邻两板表面低差2 模板表面平整5 6
预埋件中心线位置3 预留孔洞中心线位置
10 预留孔洞截面内部尺寸
+10，07 支架和拱架
纵轴的平面位置
跨度的1/1000或30 曲线形拱架的标高 （包括建筑拱度在内）
+20，-10 备注：
检查人： 质检负责人： 技术负责人: 专业 监理工程师：