附件五：
放射性同位素转让审批表
申请文号：
受理编号： 批准文号： 环辐审〔 〕 号
转入单位填写
转出单位填写
许可证编号：
单位名称(盖章)：
通讯地址：
经办人：
电话/传真：
邮编:
许可证编号：
单位名称(盖章)：
通讯地址：
经办人：
电话/传真：
邮编:
放射性同位素用途：
转入理由： □ 使用 □ 销售 □ 回收 □ 加工组装 □ 其他
附件： □ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证
□ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案
□ 5.其他
放射性同位素清单
序号
核素
出厂日期
出厂活度（贝可）
标号/频次
编码
转入单位所在地省级环保部门审批意见:
□ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由）
(盖章)
经办人 日期
填表说明：
1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。
2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。
3． 转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。
4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。