直接接触药品的工作人员调查表
体检日期： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 名族：
即往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师姓名
患病
时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、银屑病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
视力及辨色力
视力
左
右
辨色力
X线胸透或
胸部拍片
心电图
实验室检查
检查项目
检查结果
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝功能
谷丙转氨酶
HBA
HBEAG
检查结论
（公章）
主检医师签名： 年 月 日
药品监督机构意见
（公章）
年 月 日
各种检查单粘贴纸