室外消防水泵接合器及消火栓安装分项工程报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了 室外消防水泵接合器、消火栓安装 工作，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、消防水泵接合器及消火栓安装检验批质量验收记录表 1份
施工单位：（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：（章）
监理工程师：
日期：
消防水泵结合器及消火栓安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
050602□□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
建筑给水排水及采暖 室外给水管网
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
建筑给水排水及采暖工程施工工艺标准
施工质量验收规范规定
施工单位
检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主
控
项
目1 系统水压试验
第9.3.1条
符合设计和规范要求2 管道冲洗
第9.3.2条
符合设计和规范要求3 消防水泵结合器和室外消火栓位置标识
第9.3.3条
标识明确，符合设计和规范要求
一
般
项
目1 地下式消防水泵接合器、消火栓安装
第9.3.5条
——2 阀门安装应方向正确，启闭灵活
第9.3.6条
符合设计和规范要求3 室外消火栓和消防水泵结合器安装尺寸，栓口安装高度允许偏差
±20mm
10 12
13
13
19
19
17
15
10 17
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
经检查，主控项目、一般项目均符合设计要求和《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB 50242-2002）
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日