地下燃气管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GD24009002□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位、区、段
安装单位
项目经理（负责人）
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目1 燃气管道强度和严密性试验
设计要求2 燃气管道的埋深与坡度
设计要求3 燃气管道的连接
设计要求4 燃气管道的防腐
设计要求5 塑料管的弯曲半径
设计要求6 燃气管道与其他各类管道或基础的安全间距
设计要求
一般项目1 燃气管道的吹扫
设计要求2 套管安装
设计要求3 管道沟基及回填
设计要求4 允许偏差
坐标
埋地
50mm
敷设在沟槽内
20mm标高
埋地
±15mm
敷设在沟槽内
±10mm水平钢管纵、横方向弯曲
每1m
管径≤100mm
0.5mm
管径≤100mm
1mm
全长25m以上
管径≤100mm
≯13mm
管径≤100mm
≯25mm施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长

项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日