企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表
表9-1
企业详细名称
代码
企业详细地址
国民经济欧亿·体育（中国）有限公司
代码
分级隶书关系
代码
国民经济类型
代码
企业规模
代码
企业法定代表人
联系电话
事故原因分析
事故类别
发生事故时间
年 月 日 时 分
企业主管部门
直接经济损失
元
事故伤亡情况：死亡 人；重伤 人；轻伤： 人
姓名
性别
年龄
伤亡程度
用工性质
本工工种年龄
入厂
（场）
时间
安全教育情况
死亡
重伤
轻伤
正式工
合同工
农民事故原因：
事故现场初步处理意见：
填表单位： 填表人： 年 月 日