四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
模板安装检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道记录表21
合同段
工程名称
检查日期
桩号或部位
围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B
实测A/B
高差A/B
净
空
检
查


取点示意图
点位
设计净空(cm)
实侧宽度(cm)
误差
h
b
A
B
A
B
12345678
衬
砌
厚
度
检
查


取点示意图
点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm)
超+欠-
A
S
十米桩
B
A
S
十米桩
B
012345678超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：
其他：预留孔洞、预埋件设置
检查
结果
检查
质检负责人
监理
意见
签字： 年 月 日